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Guías para la investigación clínica y epidemiológica de casos de TB


1- Historia Epidemiológica de casos de TB



MODELO 81-51

MINISTERIO DE SALUD PUBLICA

TISIOLOGIA


TUBERCULOSIS

CONTROL DE FOCO


NUM. ORDEN :


I. IDENTIFICACION

APELLIDO NOMBRE(S)




NUMERO DE IDENTIDAD




EDAD :


SEXO :

FEM.

MASC.



COLOR DE BLANCA AMARILLA

LA PIEL : NEGRA MESTIZA




NACIONALIDAD :

CUBANA EXTRANJERA


PROV. O PAIS DE NACIMIENTO :

RECIDENCIA HABITUAL (Calle, No., entre calles, ciudad o pueblo) :





PROVINCIA :




MUNICIPIO :


AREA DE SALUD:


CONSULTORIO


OCUPACIÓN :


EDUCADOR JUBILADO

TRAB. SALUD JUB. QUE TRAB.

MINERO RECLUSO

MILITAR OTRO TRABAJO

AMA CASA DESOCUPADO

ESTUDIANTE


CENTRO DE TRABAJO O ESTUDIO :




DIRECCIÓN :




MUNICIPIO : PROVINCIA :


II. CATEGORIA DEL ENFERMO :

PULMONAR EXTRAPULMONAR


GANGLIONAR GENITO-URIN MILIAR GEN.

PLEURAL MININGEA OTRA : ______




INDICE

CASO

NUEVO

DOMICI

CONTACTO

EXTRADOMICIL


RECAÍA (fecha de alta curado ante-rior)



DIA MES AÑO


¿ES UN ENFERMO SIDA ?


SI

NO



¿ES SEROPOSITIVO AL VIH ?


SI

NO


FACTORES DE RIESGOS :

INMUNODEPRES. INGESTIÓN PROLONG. ESTEROIDES

ADQUIRIDA


DIABETICO ALBERGADO INSTITUC. CERRADA


ALCOHOLICO QUILOGRAMOS DE PESO PERDIDOS

EN LOS ULTOMOS DOS MESES



  1. SINTOMAS ( Cuadro Clínica) :


SI NO SI NO SI NO

TOS DOLOR TORACICO PERDIDA DE PESO

EXPECTORACIÓN FALTA DE AIRE FIEBRE

ESPUTO SANGUINEO ASTENIA (cansancio)

OTROS : __________________________________________________________________________





III.(cont.) ¿CUALES DE LOS SINTOMAS ANTES MENCIONADOS MOTIVO PRIMERA CONSULTA POR ESTE EPISODIO DE ENFERMEDAD ?

____________________________________________

TIEMPO DE DEMORA (fechas. días, mes y año)


COMIENZO DE LOS SINTOMAS


PRIMERA CONSULTA POR ESTOS SINTOMAS


EN CONS. MF. POLIC. HOSP. OTRO



INDICACIÓN DEL PRIMER ESPUTO


CONFIRMACIÓN DEL DIAGNÓSTICO


NOTIFICACIÓN


INICIO DEL CONTROL DE FOCO


INICIO DEL TRATAMIENTO

IV. LA ENFERMEDAD FUE DIAGNOSTICADA EN :

CONSULTORIO MF. POLICLINICO

HOSPITAL OTRO


¿CUAL ? ________________________

_________________________________


V. DIAGNOSTICO POR :

BACILOSCOPÍA RESULT. RESULT.

DIR. 1 DIR. 2

CULTIVO RESULTADO CULTIVO


BIOPSIA NECROPSIA


RAYOS X MANTUX


¿SE LE REALIZO SEROLOGÍA (VIH) ?


SI NO


VI. TIEMPO EN EL DIAGNOSTICO.

En caso de haber sido diagnosticado FUERA DEL CONSULTORIO DEL MEDICO DE LA FAMILIA el paciente BUSCO ATENCIÓN MEDICA por sus síntomas en su consultorio del Med. Fam. en los seis meses anteriores al momento del diagnóstico ?


SI



SI LA RESPUESTA ES AFIRMATIVA :



¿CUANTAS VECES FUE ATENDIDO POR SU MEDICO DE LA FAMILIA ?


¿SE ORDENARON INVESTIGACIONES COMO ?


EXAMEN DE ESPUTO : SI NO ING.

RAYOS X DE TORAX SI NO ING. .

¿LE OORIENTARON INTERCONS. ? SI NO ING.

¿CONCURRIO A LA INTERCONSULTA? SI NO

¿FUE REMITIDO AL HOSPITAL? SI NO ING.

¿CONSURRIO AL HOSPITAL ? SI NO


¿CONOCE SI TENIA ALGUNA LESIÓN PULMONAR ?


SI NO


EN CASO AFIRMATIVO ¿CUANDO? (aprox.) D M A


¿DONDE LE DIJERON ? _____________________


NO



SI LA RESPUESTA ES NEGATIVA


¿POR QUE ?




PREFIRIO IR AL POLICLINICO




PREFIFIO IR AL HOSPITAL





CONCURRIO Y NO PUDO VER A

SU MEDICO DE FAMILIA.




CONCURRIO A OTRO SERVICIO POR

MAYOR COMODIDAD O CONFIANZA




  1. LOCALIZACIÓN DE LA FUENTE DE INFECCIÓN

CASOS ENTRE LOS CONTACTOS

DOMICILIARIO EXTRADOMICILIARIO

15 AÑOS 15 Y MÁS - 15 AÑOS 15 Y MÁS

CONTACTOS REGISTRADOS





DE ELLOS : CONTACTOS INVESTIGADOS






EXAMINADOS CON DIRECTO DE ESPUTO






DE ELLOS : POSITIVOS






CON CULTIVO REALIZADO





DE ELLOS :

DE ELLOS : POSITIVOS






HIPEREACTORES AL MANTOUX






RAYOS X SOSPECHOSO DE TB






CASOS NUEVOS





Relación de CONTACTOS COMICILIARIOS :



EDAD

SINTOMATICO

RESPIRATORIO

SE

INVESTIGO

REALIZO SEROLOGIA

(VIH)


POSITIVO

NOMBRES Y APELLIDOS



SI

NO

SI

NO

SI

NO


1









2









3









4









5









6









7









8









9









10









11









12









13









14









15









16









17










Relación de CONTACTOS EXTRADOMICILIARIOS (laborales, escolares, inst. sociales, penitenciaría, etc).




EDAD

SINTOMATICO

RESPIRATORIO

SE

INVESTIGO

REALIZO SEROLOGIA

(VIH)



POSITIVO

NOMBRES Y APELLIDOS


SI

NO

SI

NO

SI

NO


1









2









3









4









5









6









7









8









9









10









11









12









13









14









15









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17









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23









24










OBSERVACIONES Y CONCLUSIONES






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