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5- Planilla para el registro de datos de casos de tuberculosis discutidos por la CPTB


FORMULARIO PARA VALORACION DEL DIAGNOSTICO DE CASOS DE TUBERCULOSIS POR LA COMISIÓN PROVINCIAL DE TB

No. cuestionario:

1. DATOS DE IDENTIDAD PERSONAL

Fecha:

Día__Mes__Año ____

Nombre (s): Apellidos:

No carné Identidad

Edad:

Color de la Piel: B__ N __ M _

Sexo: F __ M __

Lugar de nacimiento:

Nacionalidad:

Residencia (domicilio)

Calle:

No:

Entre:

Municipio:

Área de salud:

Provincia (Estado o Región):

2. DATOS DEL DIAGNOSTICO INICIAL DE SOSPECHA

Centro que remite el caso:

Motivo de la remisión a la comisión:


Hospital __________________ Policlínico ___

Consultorio _____ Hogar de ancianos___________

Centro penitenciario ____________

Otro ______________

Comprobación diagnóstica____ Duda diagnóstica ___

Duda terapéutica _________

Otros:________________________________

Diagnóstico propuesto por el médico que diagnostica o remite el caso

TBp BAAR+ __ TBp BAAR- __ TB extrapulmonar __ TB residual (inactiva) __ Bronquitis Crónica __

Enfisema Pulmonar __ Neumonía ___ Neoplasia Pulmonar __ Otro_____________________

Datos anteriores a su presentación en la comisión


Fecha de comienzo de los síntomas:

Día ___ Mes ____ Año ___

Fecha del diagnóstico de TB:

Día ___ Mes ____ Año ___

Fecha de la 1ra consulta:

Día ___ Mes ____ Año ___

Fecha de comienzo del tratamiento:

Día ___ Mes ____ Año ___

Tratamiento Específico de TB. __

Otro tratamiento __

Cuál (es)?________________

Tiempo (días)____________

Centro donde realizó la 1ra consulta:


Fecha en que se realizó el diagnóstico de sospecha:

Día ___ Mes ____ Año ___

3. ANTECEDENTES PATOLÓGICOS PERSONALES

Contacto con enfermo de tuberculosis ___

Antecedente de TB anterior ___

Diabetes Mellitus ___

Inmunodeficiencia __

Tratamiento con esteroides de manera continua ___

Insuficiencia Renal crónica ___

Enfermedad mental crónica __

Transplante de órganos ___

Alcoholismo__ Otros_________________________

Recluso o exrecluso __

Tos____ Expectoración___ Esputos Hemoptoicos___ Dolor Torácico___ Fiebre___ Sudoración___ Falta de aire___

Decaimiento ___ Pérdida de peso___ Otros________________________

Baciloscopías:

Cultivo: Realizados No. __

Realizadas No. ____

Positivo___ Codificación___

Positivas ___

Negativo___

Negativas ___

Pendiente___

No realizada___

No realizado___

Mantoux: Positivo___ Negativo___ Lectura mm_____ No realizado_____

Rx de Tórax: Realizadas No. ____ Útil___ No Útil___ Blanda___ Muy penetrada ___

Descripción sintética:






4. DATOS CLÍNICOS Y DE LABORATORIO EN EL MOMENTO DE SER EVALUADO POR LA COMISIÓN

Tos____ Expectoración___ Esputos Hemoptoicos___ Dolor Torácico___ Fiebre___ Sudoración___ Falta de aire___

Decaimiento ___ Pérdida de peso___ Otros________________________

Rx de Tórax: Realizadas No. ____ Útil___ No Útil___ Blanda___ Muy penetrada ___

Descripción sintética del Rx:



CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA

Tuberculosis pulmonar BAAR+ ___ BAAR­ _____

Tuberculosis extrapulmonar:

Pleural___

Peritoneal___

Intestinal___

Ganglionar___

Renal___

Ósea___

Laríngea___

Ocular___

Cutánea___

Hepática___

Meníngea___

Otras___

Otro Diagnóstico_______________________________________________________________________________

Recomendaciones _____________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

5. REEVALUACIÓN: DÍA__ MES_____ AÑO_______

Tos____ Expectoración___ Esputos Hemoptoicos___ Dolor Torácico___ Fiebre___ Sudoración___ Falta de aire___

Decaimiento ___ Pérdida de peso___ Otros________________________

Baciloscopías:

Cultivo: Realizados No. __

Realizadas No. ____

Positivo___ Codificación___

Positivas ___

Negativo___

Negativas ___

Pendiente___

No realizada___

No realizado___

Mantoux: Positivo___ Negativo___ Lectura mm_____ No realizado_____

Rx de Tórax: Realizadas No. ____ Útil___ No Útil___ Blanda___ Muy penetrada ___

Descripción sintética:




CONCLUSIÓN DIAGNÓSTICA _____________________________________________________________________


RECOMENDACIONES: ____________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________




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