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Capítulo 6. Prevención de la tuberculosis


La mejor forma de prevenir la TB es la de ofrecer un adecuado tratamiento y conseguir la curación de todos los casos contagiosos. Cuando se alcanzan elevadas tasas de curación de casos, se debe trabajar sobre el reservorio endógeno, o sea, aplicando quimioprofilaxis a las personas infectadas con riesgo de padecer TB. Por su parte, la vacunación BCG, con su nulo impacto sobre la tendencia de la endemia en la comunidad, es recomendada por el impacto que produce en las formas graves infantiles y su mortalidad por TB.


Vacunación BCG

La vacunación BCG forma parte de las medidas de prevención del Programa. Tiene un valor protector en relación con las formas graves de diseminación de la primoinfección tuberculosa, fundamentalmente en los menores de 5 años, que prácticamente no contagian la enfermedad (el 95% son baciloscopía negativa). Sin embargo, el efecto preventivo en el adulto y, por lo tanto, en la transmisión de la enfermedad es muy limitado.

La OMS y la Unión Internacional Contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICTER) han establecido los criterios básicos para suspender esta vacunación en un determinado territorio o país, dados por:

  1. Tasa anual de casos de TBp BAAR+ inferior a 5 por cada 100 mil habitantes en los últimos 3 años.

  2. Riesgo anual de infección del 0,1 % o menos.

  3. Tasa anual de meningitis tuberculosa en menores de 5 años inferior a 1 por cada 10 millones de habitantes en los últimos 5 años.

En un futuro, cuando se cumplan estas premisas, podrá valorarse en el país la supresión de la vacunación BCG, conducta tomada en gran parte de los países desarrollados de baja prevalencia.


Indicaciones

Se vacunarán con BCG los nacidos vivos en la maternidad correspondiente. Los recién nacidos no vacunados en la maternidad, deberán recibir la vacunación en el policlínico. En estos casos, se procederá a la vacunación BCG directa sin previa prueba de tuberculina.

Efectos adversos del BCG

  1. Reacciones locales: induración, eritema, supuración, solo llevan cura seca. Cuando existan grandes abscesos se deben evacuar por punción. Por lo general no llevan antibióticos, son producidos por el bacilo vacunal, sospechar sepsis estafilocóccica sobreañadida solo cuando exista fiebre, dolor, impotencia en el miembro.

  2. Reacciones regionales: la adenopatía axilar se considera una reacción normal a la vacuna y no se trata. Cuando esta linfadenopatía se abceda ó fistuliza (linfadenopatía abcedada por BCG) es tributaria de punción evacuadora ó tratamiento quirúrgico, no se ha demostrado efectividad con el uso de Isoniacida ni macrólidos.

  3. Reacciones a distancia: Lesiones granulomatosas osteolíticas en Miembros superiores e inferiores, más frecuentes en el periodo de lactante (±11 meses), pero pueden observarse hasta los 2 años. En revacunaciones también se ha reportado. También se describen masas paraesternales. Llevan tratamiento antituberculoso.

  4. Reacciones diseminadas: Muy raras, asociadas a defectos inmunes, sospecharlas en lactantes con BCG que continúa supurando, y presencia de hepatoesplenomegalia, no ganancia de peso, lesiones de piel u óseas, pulmonares entre otras. El caso sospechoso debe evaluarse en la comisión provincial o Centro de Referencia.


Infección tuberculosa latente

La tuberculosis se transmite mayormente por vía respiratoria indirecta, siendo más contagiosos los enfermos de TBp BAAR(+), los que más tosen y los que no reciben tratamiento. Aunque en menor medida, los pacientes con TBp BAAR(+)CU(-) también transmiten la enfermedad.

Desde el punto de vista clínico, los sujetos inmunocompetentes desarrollan un equilibrio entre el bacilo y el organismo que actúa toda la vida, hasta que una circunstancia predisponente sea capaz de reactivar el foco. Este estado en que el bacilo tuberculoso permanece latente o durmiente en el organismo se denomina Infección Tuberculosa Latente (ITBL). Una forma indirecta de demostrar este fenómeno inmunológico es la respuesta cutánea a la tuberculina (PT). Existen otros medios de diagnóstico serológico, las pruebas de producción de interferón gamma (IGRA), que muestran mayor sensibilidad y especificidad que la PT, de los cuales no se dispone aún en el país.


Prueba de Tuberculina

La prueba de tuberculina se utiliza con criterio epidemiológico en los controles de foco y con fines diagnósticos en casos muy particulares. Esta prueba requiere la máxima exactitud y estandarización de la técnica, a fin de obtener resultados confiables, reproducibles y comparables, y deben ser realizadas por personal de enfermería entrenado y estandarizado.

La prueba de tuberculina es prioritaria en los controles de foco de casos de TBp BAAR+ y CU+, para identificar a los pacientes de alto riesgo de contraer la TB y administrar la quimioprofilaxis, así como para estudios con fines epidemiológicos y para pruebas de aproximación diagnóstica fundamentalmente en la TB infantil.

(Capítulo TB Infantil pág. 94)

La historia de la prueba de tuberculina (PT) se remonta al mismo Robert Koch, que elaboró la primera tuberculina en su búsqueda incansable por encontrar una vacuna frente a esta enfermedad. Aun hoy sigue siendo una prueba extensamente utilizada, a pesar de sus limitaciones, y de que recientemente se han comenzado a utilizar pruebas serológicas para diagnosticar la infección tuberculosa, basadas en la detección de antígenos específicos de TB.

Tras un largo recorrido tratando de estandarizar el reactivo de tuberculina y la técnica de realización y lectura, en 1963 la OMS estipuló como técnica estándar de tuberculina a la intradermoreacción de Mantoux.


Vía de administración y dosis

La tuberculina será administrada por vía intradérmica, en el plano dorsal del antebrazo izquierdo, en la unión del tercio superior con los dos tercios inferiores, hacia el borde externo. La dosis será de 0,1 mL de tuberculina RT-23 (2 UT). En caso de ser necesaria una segunda prueba, se realizará en el antebrazo derecho.


Conservación

  1. Debe conservarse a una temperatura de 2 a 10 °C.

  2. Debe almacenarse de forma adecuada y protegerse de las radiaciones ultravioleta, por lo que no debe extraerse del envase original.

  3. No debe utilizarse tuberculina después de su fecha de vencimiento.

  4. La técnica aséptica sólo requiere una piel limpia y usar en caso necesario agua para la limpieza de la región y no antisépticos.


Pasos en la técnica de aplicación

  1. Identifique al paciente.

  2. Verifique la indicación médica.

  3. Lávese las manos.

  4. Prepare la jeringuilla de tuberculina, adáptela con su envoltura a la aguja 20 ó 21 y colóquela en la cubeta con tapa estéril.

  5. Realice la desinfección del bulbo de tuberculina.

  6. Proceda a aspirar 0,1 mL de tuberculina (RT-23).

  7. Cambie la aguja 20 ó 21 por la aguja No. 26 ó 27.

  8. Seleccione la región (borde externo del tercio superior del antebrazo izquierdo).

  9. Limpie la región con una torunda estéril.

  10. Use los dedos índice y pulgar de la mano no dominante, para estirar la piel hacia abajo; con la mano dominante tome la jeringuilla e introduzca la aguja con el bisel hacia arriba, casi paralelamente a la piel e inyecte el líquido (0,1 mL). Se formará una pequeña pápula blanca, de 6 a 7 mm de diámetro, con el aspecto de piel de “naranja”. Si esto no sucede es que la técnica aplicada no ha sido la correcta, bien porque se ha escapado líquido o porque la inyección se ha hecho muy profunda. La pápula desaparece de 10 a 30 min más tarde.

  11. Retire la aguja, seque gentilmente cualquier exceso de líquido, sin hacer presión sobre la pápula, con una torunda estéril sobre el sitio de la inyección.

  12. Coloque la jeringuilla en la riñonera para desecho.

  13. Lávese las manos.

  14. Anote en la historia clínica la fecha en que se realizó la prueba.


Lectura de la Prueba de Tuberculina

La lectura se realiza a las 72 h, mediante palpación suave y minuciosa para delimitar con exactitud los bordes de la induración en la zona infiltrada (no se mide la reacción sino la induración). Se mide en milímetros la induración obtenida, por el diámetro transversal al eje longitudinal del antebrazo, con una regla transparente graduada en milímetros. El resultado se inscribe en milímetros en la historia clínica del paciente o en la indicación médica. Puede suceder que no apreciemos alteración alguna, entonces diremos que el resultado es 0 mm. Cuando la reacción es muy intensa, puede acompañarse de vesiculación, necrosis y, en ocasiones, de linfagitis y adenopatía satélite. Estas circunstancias deben registrarse, pues son altamente específicas de una reacción por infección por M. tuberculosis.

La correcta medición del diámetro es fundamental, pues en su cuantificación se basa la interpretación del resultado de la Prueba de Tuberculina.

Resultados falsos negativos de la PT

Con cierta frecuencia, en infectados por M. tuberculosis, la PT puede resultar negativa. La falta de respuesta cutánea a la tuberculina se ha atribuido a una depresión de los linfocitos T circulantes en la zona donde se aplica la tuberculina (distante del foco activo), sin efecto inhibitorio de la respuesta adecuada en el área de inflamación. Los factores que pueden dar lugar a falsos negativos de la PT se exponen en la tabla 6.1.


Tabla 6.1: Factores que pueden dar lugar a resultados falsos negativos de la PT

  1. Factores relacionados con la persona a quien se le hace la prueba:

      • Fiebre elevada de cualquier origen

      • Desnutrición

      • Infección vıiral: VIH, sarampión, parotiditis, varicela

      • Infección bacteriana: tuberculosis, en especial las formas graves y las de localización pleural, fiebre tifoidea, brucelosis, tos ferina, lepra

      • Blastomicosis

      • Vacunación con virus vivos. Sarampión (no deprime la respuesta en las primeras 48 h después de la vacunación), poliomielitis, parotiditis, varicela, fiebre amarilla

      • Vacunación oral antitifoidea

      • Insuficiencia renal crónica

      • Leucemia. Linfomas. Enfermedad de Hodgkin

      • Sarcoidosis

      • Recién nacidos. Edades avanzadas

      • Stress. Cirugía. Quemaduras. Enfermedad mental

Medicación inmunosupresora. Corticoides

  1. Factores relacionados con la tuberculina empleada:

Almacenaje inapropiado (exposición a la luz o calor).

Diluciones inapropiadas

Desnaturalización química

Adsorción por el envase que la contiene (parcialmente controlada por detergente Tween 80)

  1. Factores relacionados con el método de administración:

Administración de escaso antígeno

Inyección subcutánea

Retraso en la administración después de ser extraída del frasco

Inyección demasiado próxima a otros antígenos

  1. Factores relacionados con el registro del resultado:

Inexperiencia del lector

Errores en el registro


Resultados falsos positivos de la PT

Los falsos positivos de la PT pueden producirse por múltiples motivos, aunque el más importante es la interpretación de una infección tuberculosa, cuando en realidad se trata de infección por otras micobacterias ambientales o de vacunados con BCG. Estas reacciones suelen alcanzar un diámetro inferior que en los infectados por M. tuberculosis, por lo que se recomienda utilizar puntos de corte más altos en poblaciones con alta cobertura de BCG y prevalencia de micobacteriosis atípica, sobre todo si tienen bajas tasas de TB.

En ocasiones, se puede interpretar como induración la existencia de un hematoma o de un pequeño absceso en el sitio donde se ha aplicado la PT, como consecuencia del traumatismo de la inyección o de una infección sobreañadida.


Premisas

Para realizar esta prueba, cada responsable de programa en conjunto con enfermería tendrán identificado y correctamente adiestrado un lector de referencia provincial de la PT, y un suplente debidamente adiestrado, los cuales se encargarán de garantizar el adecuado adiestramiento del personal de enfermería que realiza la técnica a nivel municipal y de área de salud.

El lector de la prueba debe ser consistente en la lectura y obtener resultados comparables a los obtenidos por el lector de referencia provincial, quien es el encargado de realizar o validar el trabajo del lector que ejecute la prueba.


Interpretación de los resultados

La interpretación de esta lectura se hará según se muestra en la tabla 6.2:




Tabla 6.2: Interpretación de la PT

Lectura (mm)

Resultado

0-4 (no reactores)

No infectados

Falsos negativos

5-9 (reactores débiles)

Infectados por Mycobacterium tuberculosis

Reacciones cruzadas

Vacunados con BCG

10-14 (reactores francos)

Infectados por Mycobacterium tuberculosis

Enfermos de TB

Reacciones cruzadas

Vacunados con BCG

15 o más (hiperérgicos)

Infectados

Enfermos de TB

Teniendo en cuenta las bajas tasas de TB en nuestro país, ya que el país avanza hacia la eliminación de la enfermedad como problema de salud, y basados en las recomendaciones de los organismos internacionales para países de baja prevalencia, en los contactos de controles de foco de casos de TBp BAAR+, a los efectos de definir a los infectados, se tomarán como positivos de forma diferenciada los siguientes puntos de corte para la Prueba de Tuberculina:


Tabla 6.3: Puntos de corte para la Prueba de Tuberculina

Tipo de contacto

Estatus inmunológico

Punto de corte

Estrecho

VIH y otras Inmunodepresiones

Niños menores de 5 años

Otros grupos vulnerables

5 mm

Estrecho

Inmunocompetentes

No vacunados 10 mm

Vacunados 15 mm

No estrecho

Otros grupos vulnerables

10 mm

No estrecho

Inmunocompetentes

No se recomienda PT

En individuos VIH positivos, una prueba negativa no excluye la infección tuberculosa.


Conversión tuberculínica

El hecho de que la PT de lugar a una respuesta en quien previamente había sido clasificado como no reactor, o a un aumento ≥ 10 mm respecto a una reacción anterior, se denomina conversión tuberculínica. Este diagnóstico es de suma importancia si el tiempo transcurrido entre las dos pruebas es inferior a 2 años, pues significa que el sujeto se ha infectado a lo largo de este periodo de tiempo y que, por tratarse de un infectado reciente, tiene un riesgo elevado de enfermar, con absoluta indicación de tratamiento preventivo.

No se debe repetir la PT si existe el antecedente de que ésta ya se ha realizado y fue positiva, independientemente del diámetro de la induración.


Indicaciones de la prueba de la tuberculina

Como apoyo a una decisión clínica, la PT solo está indicada en aquellas personas en las que el resultado de la misma conlleve una intervención, que no puede ser otra que la de un tratamiento curativo, si se diagnostica TB, o preventivo, solo indicado en los grupos de alta vulnerabilidad de padecer TB.

En los infectados por VIH, la PT pierde gran parte de su utilidad, ya que la marcada inmunodeficiencia que conlleva esta condición es una causa muy frecuente de falsos negativos, por lo que se sugiere un tratamiento preventivo independientemente del resultado de la PT.

En los trabajadores de la salud, sobre todo cuando inician su trabajo en el sector, si la PT es positiva, se puede asumir que la infección previa es capaz de aportar un grado de protección frente a exposiciones posteriores de M. tuberculosis, y no sería necesario repetirla. Sin embargo, en el personal de la salud que tiene la PT negativa se debería realizar pesquisa tuberculínica periódica (cada 6-12 meses, dependiendo del riesgo), para captar el momento en que esta PT se hace positiva. En este momento se habrá evidenciado la conversión reciente y será indicación de tratamiento preventivo.


Contraindicaciones

La PT está contraindicada en pacientes gravemente enfermos, con procesos infecciosos agudos y erupciones generalizadas o que estén recibiendo tratamiento con esteroides.


Quimioprofilaxis

Prevenir la TB tratando la ITBL es una piedra angular de la estrategia de eliminación de la TB en nuestro país.

La terapia preventiva con Isoniacida (TPI) consiste en la administración controlada de Isoniacida (H) a personas con alto riesgo de desarrollar una TB, una vez que exista la seguridad de ausencia de enfermedad tuberculosa activa.

Se define como quimioprofilaxis primaria la indicada a personas no infectadas, es decir, a los tuberculino negativos, para prevenir la infección, y como quimioprofilaxis secundaria o tratamiento preventivo, el que se indica a las personas infectadas tuberculino positivas, para evitar que enfermen, actualmente denominada tratamiento de la Infección Tuberculosa Latente (ITBL).

Los elementos básicos para decidir un tratamiento preventivo en el control de foco se explican a continuación:

  1. Tratamiento de la ITBL a contactos de casos de TBp BAAR+ con prueba de tuberculina positiva: Se aplicará Isoniacida, estrictamente controlada por el personal de salud durante 6 meses. Si el contacto es un seropositivo al VIH o tiene una TB residual la indicación se extenderá a 1 año.

  2. Terapia preventiva a contactos de casos de TBp BAAR+ con prueba de tuberculina negativa: Se aplicará quimioprofilaxis primaria con Isoniacida, controlada por el personal de salud. En los contactos pertenecientes a algún GV se mantiene durante 6 meses. En los contactos que no sean GV, se le repetirá a los 2 meses, y si continúa negativa se suspende la quimioprofilaxis. Si se hace positiva se continúa hasta 6 meses. Si se tratara de un contacto seropositivo al VIH esta indicación se extenderá por 1 año.


La TPI además se aplicará a los pacientes seropositivos al VIH (pág. 100) y a los estudiantes extranjeros que resulten positivos durante la pesquisa a la entrada al país (pág. 43).

El tratamiento de la ITBL estará además indicado en los trabajadores de la salud y de centros de internamiento prolongado con riesgo de desarrollar la enfermedad.


Los contactos de enfermos TB MDR: no se les aplicará la terapia preventiva, solo se mantendrá la vigilancia por un periodo de 2 años. De presentar sintomatología clínica se indicaran todos los exámenes indispensables de diagnostico: Prueba de Mantoux, los exámenes bacteriológicos y prueba de sensibilidad, imaginología, si negativo, tratamiento con Antibióticos. De continuar la sintomatología se mantendrá el control mensual del paciente mediante examen directo y cultivo de las secreciones, Rx si necesario. Si dichos estudios no son concluyentes de diagnostico la Comisión Provincial de TB evaluará los estudios realizados y serán indicados todos los estudios indispensables que considere. De resultar concluyentes de diagnostico recibirán la terapia según el PNCTB.






Esquemas para la quimioprofilaxis


La administración de la quimioprofilaxis se hará bajo supervisión directa (DOTS/TAES) por el personal de salud, con control en la tarjeta habilitada para la misma (modelo 81-52) o en la historia clínica. La duración será de 6 meses a 1 año.

Todo paciente sometido a quimioprofilaxis se evaluará de forma sistemática para detectar precozmente cualquier reacción adversa. A los pacientes mayores de 35 años (en especial los casos de ancianos, desnutridos, alcohólicos y con trastornos hepáticos) se les realizarán enzimas hepáticas antes de iniciar el tratamiento y de seguimiento al menos a los 2 meses, para detectar cualquier alteración hepática.


Tabla 6.4: Esquemas de quimioprofilaxis

Pacientes

Esquema

Dosis

Este es el esquema a aplicar en la generalidad de los casos que tienen indicada la quimioprofilaxis.

Dosis diaria

Isoniazida (Tabletas de 150 mg)

5 mg/kg

300 mg máximo

En reclusorios y en otras instituciones cerradas donde no sea posible garantizar el esquema de dosis diaria.

Dosis bisemanal

Isoniazida (Tabletas de 150 mg)


15 mg/kg

900 mg máximo


En los pacientes desnutridos la administración de Isoniacida se asociará al multivit o a la vitamina B6, con precaución en los individuos alcohólicos.

Existen otros métodos de quimioprofilaxis con la aplicación de Isoniacida + Rifapentina pero no existe en el momento actual disponibilidad en el país para su aplicación:

Pacientes HIV+ saludables y sin TARV

Una vez a la semana

Isoniazida (Tabletas de 150 mg) +

Rifapentina (Tabletas de 300 mg)



INH 15 mg/kg

900 mg máximo

RFP

10.0–14.0 kg: 300 mg

14.1–25.0 kg: 450 mg

25.1–32.0 kg: 600 mg

32.1–49.9 kg: 750 mg

50.0 kg: 900 mg máximo


Contraindicaciones

La quimioprofilaxis con administración de Isoniacida está contraindicada en los casos siguientes:

  1. Casos con tuberculosis activa.

  2. Antecedentes de daño hepático confirmado por los exámenes correspondientes (laboratorio, biopsia, etc.).

  3. Individuos que han recibido tratamiento anti-TB.

  4. Toxicidad a la droga.

  5. Alcohólicos



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