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Tabla 8.3. Esquema de tratamiento a pacientes sensibles incluidos en la categoría II.

Primera fase: 3 meses; diario a completar 90 dosis

Droga

Presentación

Dosis

Módulo

Diaria

Máxima

promedio

Isoniacida (H)

Tab. 150 mg

5 mg/kg

300 mg


180 tabs.

Rifampicina (R)

Tab. 300 mg

10 mg/kg

600 mg


180 tabs.

Pirazinamida (Z)

Tab. 500 mg

15-30 mg/kg

1,5-2 g


270 tabs.

Etambutol (E)

Tab. 400 mg

25 mg/kg

2,5 g


330 tabs.

Estreptomicina (S)

Bbo. 1 gr

15 mg/kg x 2 meses

1g (<50 años)




60 Bbos.




750 mg (>50 años)

Segunda fase: 5 meses; 3 veces por semana a completar 60 dosis

Isoniacida (H)

Tab. 150 mg

10 mg/kg

750 mg


300 tabs.

Rifampicina (R)

Tab. 300 mg

10 mg/kg

600 mg

120 tabs.

Etambutol (E)

Tab. 400 mg

20 mg/kg

2,5 g


420 tabs.


Nota: el fracaso al retratamiento, se define como la excreción de bacilos en el enfermo al cabo de 4 meses de quimioterapia controlada.


Categoría III. En esta categoría la integran los casos nuevos y aquellos fracasos, recaídas y abandonos que presentan resistencia documentada única o múltiple a las drogas de primera línea, pero no a la Isoniacida y Rifampicina combinadas (MDR), al igual que ni a las Quinolonas y los inyectables (XDR).


Tabla 8.4. Esquema de tratamiento a pacientes incluidos en la categoría III


Droga resistente

Esquema seleccionado *

Duración

Observación

Isoniacida

2REFq/7RE

9 Meses

Casos graves agregar Fq

Rifampicina

2HEZFq/10HEFq

12-18 meses

Casos graves agregar S-K o Ak

Etambutol

2HRZS/5HR³

6-7 Meses

-

Estreptomicina

2HREZ/4HR³

6 Meses

-

Isoniacida y Pirazinamida

REFq**

9 a 12 Meses

Casos graves 18 meses


Isoniacida y Etambutol


RZFq**


9 a 12 Meses


Casos graves 18 meses

Rifampicina y Pirazinamida

2HEFqAg/16HEFq

18 Meses

-

Isoniacida-Etambutol y Pirazinamida

3RFqAgPr/15RFq droga de 2da línea

18 meses

Casos graves hasta 6 meses de AI.

* Dosis habitual establecida

** Tratamiento diario durante todo el esquema con las dosis habituales.


Categoría IV

Casos nuevos y/o previamente tratados con resistencia múltiple documentada (TB MDR y XDR). Se incluyen en este grupo los pacientes que después de cumplir un esquema de retratamiento controlado, se mantienen con baciloscopía positiva. Se incluyen además los casos con tuberculosis extrapulmonar que mantienen lesiones histopatológicas, clínico-radiológicas con signos de actividad, o empeoramiento de los órganos afectados. Los pacientes recibirán un esquema individualizado de tratamiento teniendo en cuenta la historia clínica de la terapia recibida y el resultado emitido por el laboratorio de la prueba de sensibilidad

El LNR-TB del IPK tendrá a su cargo la documentación de la resistencia a través de las Pruebas de Sensibilidad a las Drogas (PSD) mediante las técnicas disponibles para ese fin (pág.117).

La MDR y la XDR o extremadamente resistente son formas graves de la enfermedad, las que sin lugar a dudas comprometen el éxito del tratamiento y adquieren una gran importancia clínica y epidemiológica por el alto costo de las drogas, su toxicidad, regimenes prolongados y la baja tasa de éxito. Por tales motivos, la prevención cobra cada día mayor interés, así como la vigilancia de la resistencia mediante métodos convencionales y de técnicas rápidas de detección.

Aunque es bien conocido que el Mycobacterium Tuberculosis puede mutar espontáneamente, la aparición de la resistencia se relaciona con un grupo de factores asociados a las fallas del PNCT en el que intervienen los regímenes terapéuticos no normados, suministro irregular o insuficiente de medicamentos, dificultades médicas al prescribir tratamiento inadecuado por malas combinaciones, dosis insuficientes, tratamientos no controlados y otros factores atribuibles al paciente que comprometen la adherencia al mismo, o por co-morbilidades que comprometen la absorción y/o empeoran la toxicidad de los medicamentos.

La duración del tratamiento comprende dos fases:

  1. Fase inicial intensiva, con una duración promedio de 6 meses, como mínimo 4, hasta alcanzar una mejoría clínica, estabilidad o cambios Rx y muy especialmente exámenes de esputo directo y/o cultivo negativo .

  2. Fase de continuidad, con una duración de 18 meses más después de la conversión del esputo.


Los casos en que se sospeche o se confirme MDR ó XDR deben ser remitidos al Hospital Neumológico Nacional Benéfico Jurídico (Hospital Nacional de Referencia) para su estudio y correspondiente tratamiento con drogas que solo son centralizadas por dicha institución. En caso de ser PVVIH se remitirán al IPK y serán evaluados con la comisión del Hospital Nacional de Referencia para su tratamiento.

En la tabla 8.5 se presenta la lista de medicamentos a emplear en estos casos.

La provincia de referencia se mantendrá informada acerca de la evolución del enfermo hasta su recuperación, a partir de lo cual se podrá coordinar el traslado hacia su lugar de origen. Se coordinará conjuntamente con el centro de referencia el traslado y el retorno hacia el centro de salud de su localidad para continuar con la terapia controlada según la estrategia TAES/DOTS plus (Ver Tablas 8.6 a 8.8)


Tabla 8.5: Lista de medicamentos para el tratamiento de la TB-MDR

Grupos

Drogas (Abreviaturas)

Grupo 1 Primera línea vía oral


 

Pirazinamida (Z)

Etambutol (E)

Rifabutina (Rfb)

Grupo 2. Agentes inyectables (AI)

 

 

 

Kanamicina (Km)

Amikacina (Am)

Capreomicina (Cm)

Estreptomicina (S)

Grupo 3. Fluoroquinolonas

 

 

Levofloxacina (Lfx)

Moxifloxacina (Mfx)

Ofloxacina (Ofx)

Grupo 4. Drogas de segunda línea bacteriostáticos orales

 

 

 

 

Ácido para-amino salicílico (PAS)

Cicloserina (Cs)

Terizidone (Trd)

Ethionamida (Eto)

Protionamida (Pto)

Grupo 5. Agentes con efecto dudoso

 

 

 

 

 

 

Clofazimina (Cfz)

Linezolid (Lzd)

Tioacetazona (Thz)

Amoxicillina/ Ac. Clavulánico (Amx/Clv)

Imipenen (Imp)

Altas dosis de Isoniacida (definida como 16-20 mg/kg/d.)

Claritromicina (Clr)























Tabla 8.6: Esquema de tratamiento individualizado de enfermos TB-MDR y XDR

Susceptibilidad documentada

Estrategia recomendada

Sensible a las Fluoroquinolonas (Fq) y Aminoglucósidos (AI)

Iniciar esquema con AI-Fq- 2 drogas del Grupo 4 + Z (opcional)

Sensible a Fq y Resistente a algún AI

Iniciar esquema con AI-Fq- 3 drogas del Grupo 4 + Z (opcional)

  • Usar AI sensible

  • Si resistente a todas, usar aquella cuya resistencia sea más rara

Resistencia documentada a Fq y cierta susceptibilidad a AI

Iniciar esquema con AI-Fq-3 drogas del Grupo 4 + Z (opcional)

  • Usar la última generación de Fq

Resistencia documentada a Fq y AI

Iniciar categoría de tratamiento de pacientes TB-XDR

  • Usar 4 drogas efectivas y/o 5 a 7 con cierto nivel de seguridad

  • No emplear drogas con resistencia cruzada

  • Emplear drogas de los Grupos 1 al 5 según su potencia

  • Ejemplo: Lfx-Cam-Cs-PAS-2 drogas del Grupo 5

Evalúe la posibilidad quirúrgica si las lesiones son localizadas.


Tabla 8.7: Esquema individualizado de tratamiento actual de pacientes TB-MDR y XDR en dos fases, esquema A:

MDR

Fase inicial de 6 a 8 meses

Dosis

Periodicidad

Sensible a Amino glucósidos y Quinolonas

Aminoglucósido: S-K-Am

Moxifloxacina

Terizidone

Prothionamida

PAS

+ D/S de 1ra línea*

15-20 mg /kg

7.5-10 mg/kg

15-20 mg/Kg

15-20 mg/kg

150 mg/kg


Diaria 6 m

Diaria

Diaria

Diaria

2 dosis diarias


Fase de continuidad de 18 a 20 meses




Moxifloxacina

Terizidone

Prothionamida

PAS + Etambutol

7.5-10 mg/kg

15-20 mg/kg

15-20 mg/kg

PAS-150 mg/kg y E-25-30 mg/kg

Diaria

Diaria

Diaria

PAS-2 dosis diarias y E-diaria o 3 v/ sem

* D/S- Drogas sensibles de primera línea


Tabla 8.8: Esquema individualizado de tratamiento actual de pacientes TB-MDR y XDR en dos fases, esquema B.

MDR

Fase inicial de 6 a 8 meses

Dosis

Periodicidad

Sensible a Amino glucósido y Quinolona

Capreomicina


Moxifloxacina


Terizidone


Prothionamida


PAS

15-20 mg/kg


7.5-10 mg/kg


15-20 mg/kg


15-20 mg/kg


150 mg/kg


Diaria ≥6 meses


Diaria


Diaria


Diaria


2 dosis diarias


Fase de continuidad de 18 a 24 meses




Moxifloxacina


Terizidone


Prothionamida


PAS + Etambutol


7.5-10 mg/kg


15-20 mg/kg


15-20 mg/kg


150 mg/kg + 25-30 mg/kg


Diaria


Diaria


Diaria (2 dosis)


Diaria +

3 v/s



Tabla 8.9: Esquema individualizado de tratamiento a pacientes TB-XDR en dos fases, esquema C.

XDR -TB

Fase inicial

Dosis

Periodicidad

Resistencia documentada a Fq y AI

  • Usar 4 drogas efectivas y/o 5 a 7 con cierto nivel de seguridad

  • No emplear drogas con resistencia cruzada

  • Emplear drogas de los Grupos 1 al 5 según su potencia

  • Evaluar la posibilidad quirúrgica si las lesiones son localizadas, buena reserva respiratoria y esquema de tratamiento potente.

Capreomicina*


15-20 mg/kg

Diaria 6-8m


Levofloxacina

15 mg/Kg (hasta 1000 mg)

Diaria


Terizidone

15-20 mg/kg

Diaria


Prothionamida


15-20 mg/kg


2 dosis

PAS


150 mg/kg


Diaria


Pirazinamida


25-30 mg/Kg


Diaria


Ethambutol

15 mg/Kg

Diario


Fase de continuidad

Dosis

Periodicidad

En el PNCT

Levofloxacina


10-15mg/kg


Diaria


Terizidone


15-20 mg/kg


Diaria


Prothionamida


15-20 mg/kg


Diaria


PAS

+

Etambutol

150 mg/kg +

Dividida en 2 dosis

25-30 mg/kg

Diaria o 3 v/s

* Se elimina si se detecta además resistencia a la misma


Tabla 8.10: En los pacientes con Insuficiencia Renal Crónica. *

Droga

Dosis

Periodicidad

Pirazinamida


25 a 35 mg/Kg de peso

3 veces por semana

Ethambutol


15 a 25 mg/Kg de peso

3 veces por semana

Levofloxacina


750 a 1000 mg/Kg de peso

3 veces por semana

Cicloserina


250 a 500 mg/Kg de peso

3 veces por semana

Aminoglucósidos

12 a 15 mg/Kg de peso

2 o 3 veces por semana

* No se recomienda el Terizidone.


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