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Estrategia DOTS en los programas de prevención y control

La OMS establece que proseguir la expansión y mejora de un DOTS de calidad sigue siendo el núcleo de la estrategia Alto a la TB y plantea la necesidad de reforzar los cinco componentes básicos del enfoque DOTS:

  1. Compromiso político para garantizar una financiación aumentada y sostenida
    Legislación, planificación, recursos humanos, gestión, formación.

  2. Detección de casos mediante pruebas bacteriológicas de calidad garantizada
    Fortalecimiento de los laboratorios de TB, vigilancia de la farmacorresistencia.

  3. Tratamiento normalizado, con supervisión y apoyo al paciente.

  4. Directrices para el tratamiento y la gestión de los programas de lucha contra la TB, Normas Internacionales de Atención a la TB (ISTC), PPM, Enfoque Práctico de la Salud Pulmonar (PAL), participación de los pacientes y las comunidades.

  5. Sistema eficaz de suministro y gestión de los medicamentos. Disponibilidad, gestión y sostenibilidad de medicamentos antituberculosos.

  6. Sistema de vigilancia y evaluación, y medición del impacto. Sistemas de registros, evaluación y monitoreo


Situación epidemiológica de la tuberculosis en Cuba

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis (PNCT) iniciado en 1962, se ha caracterizado por 6 etapas que transitan desde el tratamiento dispensarial con ingreso sanatorial, la implantación del tratamiento ambulatorio controlado en 1971, la adopción en 1982 del esquema acortado multidroga (9 meses) con el uso de la rifampicina en la primera fase, en 1987 el uso de la rifampicina en ambas fases (7 meses); la introducción en 1997 de acciones específicas para reducir la fuente de infección en los contactos de casos de TB pulmonar (TBp) con baciloscopía positiva y la ultima etapa iniciada en el 2009 con el inicio del proyecto del Fondo Mundial de Fortalecimiento del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis , como una oportunidad para fortalecer la red diagnóstica, la capacitación del personal de salud, la localización de casos en grupos vulnerables y elevar la percepción de riesgo en la población.

La evolución de la TB de 1971 a 1991 mostró una tendencia descendente como expresión del resultado de la lucha contra esta enfermedad, el fortalecimiento del Sistema Nacional de Salud (SNS) y las transformaciones socioeconómicas operadas en el país.

La tendencia de la morbilidad en el período de 1982 a 1991 refleja un descenso del 5 %, que nos sitúa entre los países catalogados de baja incidencia.

De 1992 a 1994, la incidencia se incrementa de una tasa de 5 por cada 100 mil habitantes, alcanzada en el año 1991, a 14,3 por cada 100 mil habitantes en 1994, como fenómeno multicausal asociado a las dificultades económicas del país, a reactivaciones endógenas en adultos de la tercera edad y a problemas en la operación del Programa.

A finales de 1993 se revitalizan las acciones del Programa, y en el 1995 se logra detener el incremento de casos, se inicia la recuperación progresiva del Programa y la declinación en la detección de casos, manteniéndose desde el año 2002 en franco control la enfermedad exhibiendo tasas de incidencia que han oscilado entre 6 y 7 x 100 000 habitantes en los últimos 9 años, la tasa estimada de casos nuevos al cierre del año 2012 es de 6,9. En la etapa actual se trabaja por lograr una integración plena en el SNS evidenciado en el proceso de transformaciones y perfeccionamiento del mismo

Debemos significar que la mortalidad por TB no constituye un problema de salud ya que las tasas se han mantenido a través de los años en 1 x 100 000 habitantes, no obstante las afectaciones en los últimos dos años con la mortalidad asociada al VIH. En los últimos 10 años la tasa de mortalidad se ha mantenido por debajo de 1 por 100 mil habitantes.

La búsqueda de casos se fue recuperando gradualmente a partir del año 1994, con una adecuada detección y estudio de Sintomáticos Respiratorios de + 14 días. En la actualidad se encuentra en el 0,8 %, y las primeras muestras estudiadas alcanzan el 97 %.

La asociación de la infección por el virus del VIH y la TB se ha ido incrementando en los últimos tres años fundamentalmente en la provincia de La Habana, evidenciándose debilidades en la adherencia al tratamiento antirretroviral y la terapia preventiva con Isoniacida en las PVVIH, se actualiza el manejo de casos en función de las nuevas pautas internacionales y se fortalece el trabajo interprogramático en todos los niveles.

Se mantiene la vigilancia de la multidrogorresistencia; el Laboratorio Nacional de Referencia del Instituto de Medicina Tropical «Pedro Kourí» (LNR-IPK) encargado de esta vigilancia, ha señalado que ella no constituye hasta el momento un factor a considerar en el incremento de la morbilidad. Se incorpora a partir de este año el estudio de los patrones de transmisión con la aplicación de técnicas moleculares.

Situación operacional del Programa

El Programa Nacional de Control de la Tuberculosis se integra al resto de las actividades del SNS, con un fuerte componente en la Atención Primaria de Salud (APS). Las estrategias básicas fundamentales del Programa descansan en:

  1. Una Red Nacional de Diagnóstico descentralizada y tratamiento controlado, estrictamente supervisado, integrado a la APS.

  2. La búsqueda pasiva de nuevos casos de TB a partir del sintomático respiratorio por más de 21 días (SR+ 21) en las consultas médicas y en la pesquisa activa en grupos de alto riesgo (Grupos Vulnerables).

  3. La baciloscopía a todos los SR+21 identificados y el cultivo de la primera muestra.

  4. El tratamiento ambulatorio estrictamente controlado en la APS durante las dos fases incorporándose en la segunda fase la frecuencia de 3 veces por semanas y el análisis por cohortes de los resultados.

  5. Acciones enérgicas de control de foco para identificar los enfermos de TB y prevenir la aparición de nuevos casos, con la administración de quimioprofilaxis controlada a los contactos de casos de TB con baciloscopia positiva (BAAR+).

  6. El adiestramiento continúo del personal que ejecuta el Programa y en la educación comunitaria de la población.

  7. El permanente control de calidad en la Red Nacional de Diagnóstico (RND).

  8. El desarrollo de investigaciones operacionales y epidemiológicas del Programa.

  9. La supervisión y monitoreo y evaluación periódica del Programa en todos los niveles del SNS.

  10. La vacunación BCG de todo recién nacido vivo institucionalizado.


Perspectivas

Dada la situación epidemiológica y operacional que presenta la TB en el país, por el hecho de tener ya cumplidas las metas de la OMS para el año 2015 en el control de la TB (detectar el 70 % de los nuevos casos de TB, curar el 85 % de ellos, garantizar el tratamiento acortado directamente observado -DOTS-, voluntad política y compromiso del gobierno para organizar, así como la sostenibilidad del Programa), se está obligado a nuevos enfoques en la reorientación del Programa, en función de las características epidemiológicas y socioeconómicas locales de cada territorio, que permita desarrollar estrategias diferenciales de intervención en concordancia con estas realidades, con la perspectiva futura de alcanzar la eliminación de la TB como problema de salud en el país.

El reto de nuestro Programa es lograr la eliminación de la tuberculosis en el país y esto significaría alcanzar 1 caso x cada millón de habitantes.

Teniendo en cuenta el plan estratégico trazado (ver pág. 14) de tratar de lograr una disminución anual de 10% de las tasas, y a la luz de la situación socioeconómica del país, se realizó el cálculo de una meta provisional (hasta tanto se cuente con un modelo matemático más fiable), que tenga en cuenta tres posible sescenarios, 5, 10 y 20% de disminución promedio anual. Sus resultados en número de casos y casas estimadas se muestran en la tabla 1.1.



Tabla 1.1- Perspectivas de reducción en las notificaciones de tuberculosis (TB) y todas sus formas, 2012 - 2025.


De 5% /año

De 10% /año

De 20% /año

Años

casos

tasa

casos

tasa

casos

tasa

2012

681

6,1

681

6,1

681

6,1

2013

647

5,8

613

5,5

545

4,9

2014

615

5,5

552

4,9

436

3,9

2015

584

5,2

496

4,4

349

3,1

2016

555

5,0

447

4,0

279

2,5

2017

527

4,7

402

3,6

223

2,0

2018

501

4,5

362

3,2

179

1,6

2019

476

4,3

326

2,9

143

1,3

2020

452

4,0

293

2,6

114

1,0

2021

429

3,8

264

2,4

91

0,8

2022

408

3,7

237

2,1

73

0,7

2023

387

3,5

214

1,9

58

0,5

2024

368

3,3

192

1,7

47

0,4

2025

350

3,1

173

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