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Modelo de denuncia de accidentes

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Código de colegio:


DENUNCIA DE ACCIDENTE


.................................................................... de 200



.

Póliza Nº



DENUNCIA DE ACCIDENTES


COLEGIO:


DOMICILIO: LOCALIDAD

PROVINCIA:

CONGREGACION A LA CUAL PERTENECE:




(Imprescindible colocar número DNI alumno)

DNI




NOMBRE DEL ACCIDENTADO:


DOMICILIO: PCIA:


Fecha de nacimiento: Edad:


Es alumno regular del grado/ curso división:



FECHA DEL ACCIDENTE:


Lugar de ocurrencia, ( aula, recreo, gimnasia, otro.) :


Forma en la que ocurrió el accidente:




Lesiones sufridas:





Declaro que todos los datos aquí expuestos son verdaderos.




............................................................... ......................................................

Sello Firma



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