Código de colegio:

DENUNCIA DE ACCIDENTE

.................................................................... de 200

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Póliza Nº

DENUNCIA DE ACCIDENTES

COLEGIO:

DOMICILIO: LOCALIDAD

PROVINCIA:

CONGREGACION A LA CUAL PERTENECE:

(Imprescindible colocar número DNI alumno)

DNI

NOMBRE DEL ACCIDENTADO:

DOMICILIO: PCIA:

Fecha de nacimiento: Edad:

Es alumno regular del grado/ curso división:

FECHA DEL ACCIDENTE:

Lugar de ocurrencia, ( aula, recreo, gimnasia, otro.) :

Forma en la que ocurrió el accidente:

Lesiones sufridas:

Declaro que todos los datos aquí expuestos son verdaderos.

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Sello Firma