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Espacio reservado para sello de registro

 1. Apellidos del solicitante (en matrimonios se indicará el cónyuge que percibe la pensión, en caso que solo uno la perciba)

 2. Nombre del solicitante

 3. Sexo del sollicitante

 4. Estado Civil del solicitante

 5. Nº del DNI del solicitante

 6. Fecha de nacimiento del solicitante

 Día

 Mes

 Año

 7. Domicilio (calle, número, escalera y piso)

 8. Nº del teléfono

 9. Nº del teléfono móvil

10. Nº del FAX

11. Localidad del domicilio

12.Cod.Postal

 13. Provincia del domicilio

14. Correo electrónico

 15. Apellidos del cónyuge

 16. Nombre del cónyuge

 17. Sexo del cónyuge

 19. Nº del DNI del cónyuge

 20. Fecha de nacimiento del cónyuge

 Día

 Mes

 Año

 21. FAMILIAS NUMEROSAS.- Tipo de familia numerosa

 22. FAMILIAS NUMEROSAS.- NUMERO DE CARNET 

EN VIGOR

 23 .Cumplimentar solo en el supuesto de que quiera unir su solicitud a la de otra persona

(En este caso, deben pedir los mismos balnearios y turnos y en el mismo orden)

 Apellidos del titular de la otra solicitud

Nombre del titular de la otra solicitud

Nº DNI titular de la otra solicitud

24. BALNEARIOS SOLICITADOS

1.º

2.º

25.PLAZAS SOLICITADAS:

Para el solicitante

Para el cónyuge

Para ambos cónyuges

SI

NO

26. MESES EN LOS QUE DESEA DISFRUTAR DE PLAZA

 (Si el turno se desarrolla durante días de 2 meses, se considera que pertenece al mes en que transcurran mas días del turno)

1.º

2.º

 

 18. DATOS ECONÓMICOS

Cent.

Cent.

Euros

 20. DECLARACIÓN:

________________________________________, a

de

de 20

Firma :

OTROS INGRESOS PERIÓDICOS DISTINTOS A LAS PENSIONES  DE CUALQUIERA DE LOS DOS CÓNYUGES 

(Salario del cónyuge en activo, Rentas de Capital o Agrarias, Alquileres, etc.) -    CUANTÍA MEDIA MENSUAL :

 - Que son ciertos cuantos datos anteceden y soy consciente de que la ocultación o falsedad en los mismos puede ser motivo de la anulación de mi 

expediente o de la anulación de la ayuda concedida.

 - Mi compromiso de aceptar el turno que me sea adjudicado, de entre los por mí solicitados, salvo que por causa de fuerza mayor, que deberé acreditar 

suficientemente, deba renunciar a la plaza.

 - Mi compromiso de abonar, en el momento en que me sea comunicada la adjudicación, la cantidad establecida en concepto de reserva de plaza y, al 

iniciar el turno, el resto de la cantidad estipulada.

 - Mi compromiso de autorizar al IMSERSO para que pueda verificar los datos reflejados en la presente solicitud con los que obran en la Administración y 

en la Seguridad Social.

Clase de pensión

Cuantía mensual

(Jubilación, Invalidez, Viudedad, Orfandad, etc.)

Euros

Nota: Los datos de unión de dos solicitudes y los referidos a las Familias Numerosas sólo se cumplimentarán si el solicitante desea sean tomados en 

consideración para la resolución de su expediente.  No es obligatoria la cumplimentación de los datos reflejados en letra de color verde.

SOLICITANTE

SOLICITUD DE PLAZA EN TURNOS DEL PROGRAMA DE TERMALISMO SOCIAL

Si alguno de los balnearios por Vd. elegidos dispone de otros hoteles, distintos de su propio hotel.¿Desea Vd. sea tomada en consideración su 

solicitud para poder acudir a dichos hoteles, incrementado, de esta forma, las posibilidades de disfrutar de un turno?

Clase de pensión

Cuantía mensual

(Jubilación, Invalidez, Viudedad, Orfandad, etc.)

Euros

CÓNYUGE

 

                                                   

                                                   

SOLICITUD PREPARADA 

PARA CUMPLIMENTARSE 

ELECTRÓNICAMENTE

IMPRIMIR SOLICITUD


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