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Mount carmel-holy rosary school is a partnership network school

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MOUNT CARMEL-HOLY ROSARY SCHOOL IS A PARTNERSHIP NETWORK SCHOOL

 

371 PLEASANT AVENUE, NEW YORK, NY 10035    TEL 212.876.7555    FAX 212-876-0152    

WEB WWW.MTCARMELHOLYROSARY.ORG 

Formulario de información complementaria sobre el alumno y la familia 

La información suministrada en este formulario no afectará la decisión del ingreso. 

INFORMACIÓN SOBRE EL ALUMNO 

Nombre: _______________________________________________Grado al que desea ingresar: ______ 

Dirección: ___________________________________________________________________________ 

 

INFORMACIÓN DE MARKETING 

¿Cómo se enteró de la escuela Mt. Carmel-Holy Rosary? Marque la casilla que corresponda y describa a 

continuación. 

 Padres o maestros actuales 

 Amigos, vecinos o familiares   

 Parroquia 

 Sitio web de la escuela 

 Folleto en el vecindario 

 

 Otro 

De ser posible, brinde información más detallada sobre cómo se enteró de la escuela (p. ej., 

greatschools.org): _____________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

Explique brevemente por qué desea que su hijo ingrese a la escuela MCHR: _______________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

 

INFORMACIÓN SOBRE LA FAMILIA 

Los padres del postulante (marque todo lo que corresponda): 

 Ambos están vivos   Están casados   Son pareja doméstica   Están separados   Están divorciados   

Segundas nupcias   Es viudo   Son solteros 

Indique qué padre tiene la custodia legal del postulante: 

 Padre 1   Padre 2   Conjunta   Otro: ________________________________ 


¿Con quién vive el postulante? 

 Padre 1   Padre 2   Conjunta   Otro: ________________________________ 

¿Existe algún tipo de circunstancia familiar especial que la escuela deba conocer? Si la respuesta es sí, 

explique: 

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________ 

RAZA Y ETNIA 

Seleccione la etnia de su hijo (marque una opción): 

Estas categorías son designadas por el Estado de Nueva York. 

 

Indio estadounidense o nativo de Alaska        Asiático     Negro o afroamericano 

 Hispano 

 Nativo de Hawái o de las Islas del Pacífico 

 

   Se desconoce su raza y etnia   

 Dos o más razas 

 Blanco 

Seleccione la raza de su hijo (marque una opción):  

Estas categorías son designadas por el Estado de Nueva York. 

 

Indio estadounidense o nativo de Alaska 

 Asiático 

 

 Negro o afroamericano 

 

Nativo de Hawái o de las Islas del Pacífico 

 Blanco 

INFORMACIÓN ACADÉMICA DE LA FAMILIA 

Padre/Tutor 1   

 

 

 

 Padre/Tutor 2 

 Padre   Madre   Pareja   Tutor 

 

 Padre   Madre   Pareja   Tutor 

 Sr.   Sra.   Srta.   Dr.   Otro________ 

 Sr.   Sra.   Srta.   Dr.   Otro________ 

Nombre: _____________________________  Nombre: _____________________________ 

Nivel educativo más alto alcanzado (opcional):  Nivel educativo más alto alcanzado (opcional): 

 

No se graduó de la secundaria   

 

 

No se graduó de la secundaria 

 

 

Se graduó de la secundaria (Diploma o GED) 

 

Se graduó de la secundaria (Diploma o GED) 

 

Completó parte de la educación universitaria  

 

Completó parte de la educación universitaria 

(AA o parte de una carrera de 4 años) 

 

(AA o parte de una carrera de 4 años) 

 

 

Se graduó en la universidad (BA o BS) 

 

 

Se graduó en la universidad (BA o BS) 

 

Tiene un posgrado (MA, MS, PhD o EdD)   

 

Tiene un posgrado (MA, MS, PhD o EdD) 


INGRESO FAMILIAR ANUAL APROXIMADO

 

Queremos asegurarnos de que nuestra escuela sea asequible para las familias. Esta información se 

mantendrá de manera estrictamente confidencial y la utilizaremos únicamente para resumir los niveles 

de ingresos familiares de la comunidad escolar en general.

 

Proporcione el ingreso aproximado y 

conjunto de todos los que viven en su domicilio. Deberá incluir las ganancias anuales brutas (sin 

descuentos) del trabajo de todas las personas que viven en su domicilio. Incluya también los ingresos 

percibidos por un hijo por parte de la Seguridad de ingreso suplementario (Supplemental Security 

Income, SSI), los servicios de asistencia pública, la pensión alimenticia o los pagos de asistencia de 

adopción. 

Cantidad de personas que viven en el domicilio: ______________________ Ingreso anual: ___________ 

 

ENCUESTA SOBRE EL IDIOMA QUE SE HABLA EN EL DOMICILIO 

¿Qué idiomas se hablan en el domicilio o la residencia del alumno?  

 Inglés   Otro: __________ 

¿En qué idiomas se le habla al alumno la mayor parte del tiempo? 

 Inglés   Otro: _________ 

¿Qué idiomas comprende el alumno?   

 

 

 

 Inglés   Otro: __________ 

¿Qué idiomas habla el alumno?  

 

 

 

 

 Inglés   Otro: __________ 

¿En qué idiomas lee el alumno?  

 

 

 Inglés   Otro: _________   No sabe leer  

¿En qué idiomas escribe el alumno? 

 

 

 Inglés   Otro: _________   No sabe escribir  

Según su opinión, ¿qué tan bien el alumno comprende, habla, lee y escribe en inglés? 

 

 

 

Muy bien 

 

Solo un poco   

Nada 

Comprende inglés 

   

 

 

   

 

 

   

Habla inglés 

 

   

 

 

   

 

 

   

Lee en inglés   

   

 

 

   

 

 

   

Escribe en inglés  

   

 

 

   

 

 

   

 

INFORMACIÓN MÉDICA 

¿Padece el alumno alguna de las siguientes enfermedades conocidas? (Marque todas las respuestas que 

correspondan) 

 Asma       Alergia a la picadura de abejas     Diabetes       Epilepsia             Enfermedad cardíaca 

 Alergia a las nueces 

 Convulsiones           Problemas auditivos conocidos   Usa audífono 


 Usa anteojos                 Usa lentes de contacto  

 Debe usar anteojos en todo momento 

 Otro: ______________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

¿Tiene el alumno algún tipo de restricción o alergia alimentaria?  

   Sí 

   No 

Si la respuesta es sí, describa: ___________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

¿El alumno toma algún medicamento regularmente (recetado o de venta libre)?   Sí 

   No  

Si la respuesta es sí, enumere a continuación los medicamentos, la dosis y la frecuencia: ____________ 

_____________________________________________________________________________________ 

_____________________________________________________________________________________ 

 

INFORMACIÓN DE CONTACTO DE EMERGENCIA 

Contacto de emergencia 1 

 

 

 

 

Contacto de emergencia 2 

Nombre: _________________________________ 

 

Nombre: _________________________ 

Relación con el alumno: ___________________  

 

Relación con el alumno: ____________ 

Teléfono 1: _______________________________ 

 

Teléfono 1: ______________________ 

Teléfono 2: _______________________________ 

 

Teléfono 2: ______________________ 

Médico de cabecera 

Nombre: _______________________________________ Teléfono: _____________________________ 

Dirección: ____________________________________________________________________________ 

Firme a continuación para permitirles a las autoridades de la escuela enviar a su hijo a un médico 

disponible o al hospital en caso de no poder comunicarnos con usted ni con su médico de cabecera 

durante una emergencia: 

En mi carácter de padre/madre, autorizo a que un médico matriculado le brinde tratamiento a mi hijo menor de 

edad en caso de una emergencia médica que pueda poner en riesgo su vida, ocasionarle una discapacidad física o 

malestar innecesario si se retrasa la atención. Este consentimiento se otorga únicamente después de que se haya 

realizado un esfuerzo razonable por contactarme. 

Firma del Padre/Madre/Tutor:________________________________________ Fecha: ______________ 

Afirmo que la información completada en este formulario es verdadera, según mi leal saber y entender.

 

Firma del Padre/Madre/Tutor: _______________________________________________ Fecha: 

 



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