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Anexo A (Pág. 2 de 2)

 4. CONDÓMINO PERSONA NATURAL:

Domicilio

Mz.

Lote Sub Lote

Estado Civil

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

 Divorciado(a)

Cónyuge

 5. APODERADO O REPRESENTANTE DEL CONDÓMINO:

Domicilio

Mz.

Lote Sub Lote

      Av. / Jr. / Calle / Pasaje

 Poder inscrito en:

o en:

  Asiento

    Fojas

    Tomo

   Ficha

Partida Electrónica

 Registro de Mandatos de:

 6. DECLARACIÓN Y FIRMAS:

DÍA

     MES

AÑO

Los suscritos declaramo que la información y documentación presentadas son ciertas y verdaderas, respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las páginas que conforman este formulario).

Nombre(s) y Apellidos:

Nombre(s) y Apellidos:

Nº DNI / CE:

Nº DNI / CE:

Int.

Int.

Correo Electrónico

Correo Electrónico

Provincia

Apellido Materno

Apellido Paterno

Nombre(s)

Nº DNI / CE

Departamento

Provincia

Distrito

Distrito

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Urbanización / A.H. / Otro

Nombre(s)

Apellido Materno

Apellido Paterno

Nº DNI / CE

Correo Electrónico

Urbanización /A.H. / Otro

Firma del Administrado

Firma del Administrado

Apellido Materno

Nombre(s)

Apellido Paterno

Nº DNI / CE

Departamento



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