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Anexo H (Pág. 2 de 4)

  6. CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN (1):

N° VISITAS

FECHA 

MATERIA DE INSPECCIÓN

OBSERVACIONES


Anexo H (Pág. 3 de 4)

 (1)  DE REQUERIR MAYOR ESPACIO PARA EL CONTENIDO DEL ITEM 6. SE DEBE ANEXAR HOJAS ADICIONALES VISADAS POR EL INSPECTOR

MUNICIPAL DE OBRA O SUPERVISOR DE OBRA PRIVADO Y EL RESPONSABLE DE LA OBRA, DICHAS HOJAS FORMARAN PARTE DEL PRESENTE ANEXO

DEL PRESENTE ANEXO.

N° VISITAS

FECHA

MATERIA DE INSPECCIÓN

        OBSERVACIONES


Anexo H (Pág. 4 de 4)

  7. SUSCRIPCION DEL CRONOGRAMA DE VISITAS DE INSPECCIÓN :

INSPECTOR MUNICIPAL DE OBRA (*)

Nombre(s) y Apellidos :

N° Reg. CAP/CIP :

(*) En obras que cuenten con un Supervisor de Obra privado, este puede asumir las funciones del Inspector Municipal de Obra

RESPONSABLE DE OBRA

Nombre(s) y Apellidos :

N° Reg. CAP/CIP :

8. DECLARACIÓN Y FIRMAS:

DÍA

MES

AÑO

Los suscritos declaramos que la información y documentación presentada son ciertas y verdaderas, 

respectivamente.

(Los suscritos deben visar cada una de las páginas anteriores).

    

Firma y Sello del Inspector Municipal de Obra 

Firma y Sello del Responsable de 

Obra 

Firma del Administrado

Firma y Sello del Responsable de Obra


Municipalidad de: 

Nº de Expediente:

Nº de Acta

    :

Fecha

    :

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

 1. DELEGADOS ASISTENTES:

Representantes

  Fecha

    Apellidos y Nombres

   Firma

DE LA EMPRESA 

DE  ENERGÍA ELÉCTRICA

DELEGADO AD-HOC

MINISTERIO DE 

CULTURA - MC (*)

DELEGADO AD-HOC

CENTRO NACIONAL DE ESTIMACIÓN,

PREVENCIÓN Y REDUCCIÓN DEL

RIESGO DE DESASTRES  - 

CENEPRED  (**)

DELEGADO AD-HOC

SERVICIO NACIONAL DE ÁREAS

NATURALES PROTEGIDAS POR EL 

ESTADO - SERNANP (**)

(*) Debe emitir opinión favorable para su aprobación.

(**) Solo emite opinión / O entidad que haga sus veces: ............................................

 Nº DE REPRESENTANTES ASISTENTES A LA SESIÓN DE VERIFICACIÓN :

 2. DICTAMEN :

(Marcar con X lo que corresponda)

CONFORME

CONFORME CON OBSERVACIONES

NO CONFORME

ANEXO XII

DE LA CÁMARA PERUANA DE LA 

CONSTRUCCIÓN - CAPECO

DE LA EMPRESA DE SERVICIO DE 

AGUA Y ALCANTARILLADO

ACTA DE VERIFICACIÓN Y 

DICTAMEN:                              

HABILITACIÓN URBANA

Nº Registro 

CAP/CIP

PRESIDENTE DE LA COMISIÓN 

TÉCNICA

DEL COLEGIO DE ARQUITECTOS DEL 

PERÚ - CAP

DEL COLEGIO DE INGENIEROS DEL 

PERÚ - CIP



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