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  Municipalidad de:

  Nº de Expediente:

Llenar con letra de imprenta y marcar con X lo que corresponda

1.

SOLICITUD DE DECLARACION MUNICIPAL DE EDIFICACION TERMINADA:

1.1 : CONFORMIDAD DE OBRA Y DECLARATORIA DE EDIFICACION ANTICIPADA

RESOLUCIÓN DE CONFORMIDAD DE OBRA Nº:

USO APROBADO:

ALTURA: 

1.3 INMUEBLE:

Departamento

   Provincia

   Distrito

    Urbanización / A.H. / Otro

Mz. Lote Sub Lote

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

      Por el frente (m)

  Por la derecha (m)

     Por la izquierda (m)

        Por el fondo (m)

2. ADMINISTRADO:

(Según art. 8 de la Ley Nº 29090)

 PROPIETARIO

SI

NO

2.1 PERSONA NATURAL:

(Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo A).

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

   Nº DNI / CE

Teléfono

Correo Electrónico

Domicilio

Departamento

Provincia

Distrito

Urbanización / A.H. / Otro

 Mz. Lote   Sub Lote

       Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Estado Civil

Soltero(a)

Casado(a)

Viudo(a)

Divorciado(a)

Cónyuge

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

   Nº DNI / CE

Teléfono

Correo Electrónico

2.2 PERSONA JURÍDICA:

(Datos de condóminos deben consignarse en el Anexo B).

Domicilio

Mz. Lote

Sub Lote

      Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

2.3 REPRESENTANTE LEGAL O APODERADO:

    PERSONA NATURAL

     PERSONA JURÍDICA

Domicilio

Mz. Lote

Sub Lote

Av. / Jr. / Calle / Pasaje

Int.

Departamento

Provincia

Distrito

Urbanización /A.H. / Otro

Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre(s)

Nº DNI / CE

Teléfono

Correo Electrónico

Razón Social o Denominación

Nº RUC

Departamento

Provincia

Distrito

Urbanización /A.H. / Otro

FORMULARIO ÚNICO                                         

Declaracion Municipal de Edificacion 

Terminada

ANEXO XXI

Área Total (m²)

Int.

Int.

(Sello y Firma)



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