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Solicitud de cobertura de salud para personas de la tercera edad y personas que requieren servicios para atención a largo plazo

Commonwealth of Massachusetts | EOHHS

SACA-2 (SP)(Rev. 08/17)

Cómo solicitar

Por favor identifique en la página 1 de la solicitud para cuál programa está solicitando cada miembro de su hogar. Puede enviar su solicitud en cualquiera de las siguientes maneras.

Envíe por correo o fax, su solicitud completa y firmada a

MassHealth Enrollment Center
Central Processing Unit
P.O. Box 290794
Charlestown, MA 02129-0214.
Fax: 617-887-8799

Entregue en persona su solicitud completa y firmada a

MassHealth Enrollment Center
Central Processing Unit
The Schrafft Center
529 Main Street, Suite 1M
Charlestown, MA 02129-0214.

MASSHEALTH y el HEALTH SAFETY NET

Quién puede utilizar esta solicitud

Esta es su solicitud de cobertura de salud si usted vive en Massachusetts y:

  • es una persona de 65 años de edad o mayor que vive en su hogar y

  • no es padre o madre de un niño(a) menor de 19 años de edad que vive con usted; o

  • no es un pariente adulto que vive con un niño(a) menor de 19 años de edad y lo(a) cuida cuando ninguno de los padres vive en el hogar; o

  • es una persona de cualquier edad y requiere servicios de atención a largo plazo en una institución médica o un centro de enfermería;

  • es una persona elegible, bajo ciertos programas, para recibir servicios de atención a largo plazo para vivir en casa; o

  • es un afiliado casado(a) que vive con su cónyuge; y

  • usted y su cónyuge solicitan cobertura de salud;

  • no hay ningún niño menor de 19 años que viva con usted; y

  • uno de los cónyuges tiene 65 años de edad o más, y el otro es menor de 65 años. (Por favor consulte el Paso 8 de la solicitud.)

Si cumple con cualquiera de las siguientes excepciones, debe completar la Solicitud para la cobertura de salud y dental, y ayuda para pagar los costos (ACA-3). Para obtener una copia de esta solicitud, llámenos al 1-800-841-2900 (TTY: 1-800-497-4648 para personas sordas, con dificultad auditiva o discapacidades del habla).

  • Usted es padre o madre de un niño menor de 19 años de edad que vive con usted; o

  • Usted es un pariente adulto que vive y cuida a un niño menor de 19 años de edad cuando ninguno de los padres vive en el hogar; o

  • Usted está discapacitado y trabaja 40 o más horas por mes o actualmente está trabajando y ha trabajado al menos 240 horas en los seis meses inmediatamente anteriores al mes de la solicitud;

También necesitará completar un Suplemento para Atención a largo plazo si usted está

  • en una institución tal como un centro de enfermería, hospital para enfermedades crónicas u otra institución médica (Tal vez usted tenga que hacer un pago mensual llamado cantidad pagada por el paciente, al centro para atención a largo plazo. Para mayor información, consulte la página 14 en la Guía para la persona de la tercera edad.);

  • en un hospital de atención crítica, en espera de ser internado en un centro para atención a largo plazo; o

  • viviendo en su casa y solicitando o recibiendo servicios de atención a largo plazo en base a la Exención para servicios basados en el hogar y la comunidad.

Si alguien le está ayudando a llenar esta solicitud, es posible que usted necesite completar un formulario separado que le da permiso a esa persona a actuar en su nombre. Consulte el Formulario de designación de representante autorizado al final de esta solicitud..


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