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Código de evento (Event Code) Para uso administrativo (For Office Use Only)


Formulario de Consentimiento del Participante (Participant Release Form)


Debe completar la información en negritas y con asterisco*. (Bold-faced and starred* items must be completed.)




____________________________ ___

Sr. Sra. Srita. (Mr Mrs Ms) Nombre* (First Name*)



______________________________ _______

Apellido* (Last Name*) (Jr. II etc.)



Número* (Home Street #* ) Calle* (Home Street Name*) Num. de apartamento (Apt. #)



____________________________ ______ ______________

Ciudad* (City*) Estado* Código Postal*

(State*) (Zip Code*)


________________________

Fecha de nacimiento (MM-DD-AAAA) (Birthdate) (MM-DD-YYYY)



____________

Teléfono de casa (Home Phone Number) Teléfono del trabajo (Business Phone Number)



__________________________________________

Correo electrónico (Email Address)



Aviso de privacidad: La Arthritis Foundation respeta la privacidad de cada participante. Para indicar sus preferencias rellene la opción pertinente. (Privacy Notice: The Arthritis Foundation respects the privacy of each class participant. To indicate your preferences fill in the appropriate bubbles:)

Quisiera más información acerca de la Arthritis Foundation. (I would like more information about the Arthritis Foundation):

No


Puede compartir la Arthritis Foundation su nombre con otras organizaciones / patrocinadores? (May the Arthritis Foundation share your name with other organizations/sponsors?)

No


Me interesa ser defensor de la Arthritis Foundation (se require correo electrónico) (I am interested in being an Arthritis Foundation advocate (requires email address):

No


Me interesa ser voluntario de la Arthritis Foundation (I am interested in being an Arthritis Foundation volunteer):

No




¿Tiene artritis? (Do you have arthritis?) No


Si sí, por favor indique el tipo (If yes, please select which type):


Osteoartritis/degenerativa (OA) (Osteoarthritis/degenerative - OA)


Artritis reumatoide (AR) (Rheumatoid Arthritis - RA)


Artritis Juvenil (AJ) (Juvenile Arthritis - JA)


Otra (Other):




¿Cómo se enteró de este programa? (How did you find out about this program?)

(Marque todo lo que aplique) (Check all that apply)


Volante (Flyer)

Amigo (Friend)

Proveedor de servicios de salud (Health Care Provider)

Correo (Mailing)

Boletín informativo (Newsletter)

Periódico (Newspaper)


Radio (Radio)

Televisión (Television)

Sitio en la red (Website)


Otro (Other):



¿En que país nació usted? (What country were you born in?)

Estados Unidos (United States)

México (Mexico)

América Central (El Salvador, Panamá, etc.)

América del Sur (South America)

Cuba

Puerto Rico

Europa (Europe)

Otro: __________________________



Mi firma señala que he leído y aceptado el Consentimiento de la Arthritis Foundation en la página 3 de este formulario. (My signature below indicates I have read and accept the Arthritis Foundation Release on page 3 of this form.)



_____________

Firma* (Signature*) Fecha de hoy* (MM-DD-AAAA)

(Menores de 18, firma del padre o tutor) (Today’s Date MM-DD-YYYY) (If under 18, parent or guardian must sign)


Formulario de Consentimiento del Participante

(Participant Release Form)


Comprendo y estoy de acuerdo en que existen riesgos, tanto predecibles como impredecibles, asociados con cualquier programa de ejercicio o educación. Estoy consciente de estos riesgos y asumo el riesgo de mi participación. Por la presente, acepto que ni la Arthritis Foundation, ni ninguna agencia co-patrocinadora o instalación, ni sus respectivas oficinas locales, oficiales, directores, empleados, agentes, miembros o voluntarios, asumen o adquieren ninguna responsabilidad u obligación por los gastos o tratamientos médicos o compensación por cualquier lesión que yo sufra durante o como resultado de mi participación en el programa de la Arthritis Foundation. Por este medio descargo cualquier y todo derecho y reclamaciones por daños que tenga o en adelante incurra, derivados o de algún modo conectados con mi participación en éste o cualquier programa futuro de la Arthritis Foundation.


Entiendo que este Formulario de Consentimiento del Participante tiene importantes consecuencias legales y limita mi capacidad para recobrar dinero si me lesiono como resultado de mi participación en este programa. Se me ha dado la oportunidad de consultar sus términos y consecuencias con un abogado de mi elección, si así lo deseo.


También expreso y reconozco que se me ha recomendado buscar consejo de mi doctor, referente a mi participación de manera segura en este programa, y si hay precauciones o limitantes en cuanto a mi participación.

Comprendo y admito que la meta de la Arthritis Foundation y la instalación co-patrocinadora es el de proveer un ambiente seguro para el programa, libre de interferencia u hostigamiento. Con este fin, la Arthritis Foundation y la agencia co-patrocinadora se reservan el derecho de negar la admisión a aquellos individuos cuyo comportamiento sea nocivo, o acosen a otros miembros del programa o personal.


Entiendo y accedo a que una copia de este formulario sea brindada a la Arthritis Foundation, así como a cualquier agencia co-patrocinadora o instalación.


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: fch

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