Participant Release Form

Código de evento (Event Code) Para uso administrativo (For Office Use Only)

Formulario de Consentimiento del Participante (Participant Release Form)

Debe completar la información en negritas y con asterisco*. (Bold-faced and starred* items must be completed.)

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Sr. Sra. Srita. (Mr Mrs Ms) Nombre* (First Name*)

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Apellido* (Last Name*) (Jr. II etc.)

Número* (Home Street #* ) Calle* (Home Street Name*) Num. de apartamento (Apt. #)

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Ciudad* (City*) Estado* Código Postal*

(State*) (Zip Code*)

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Fecha de nacimiento (MM-DD-AAAA) (Birthdate) (MM-DD-YYYY)

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Teléfono de casa (Home Phone Number) Teléfono del trabajo (Business Phone Number)

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Correo electrónico (Email Address)

¿Tiene artritis? (Do you have arthritis?)  Sí  No

Si sí, por favor indique el tipo (If yes, please select which type):

 Osteoartritis/degenerativa (OA) (Osteoarthritis/degenerative - OA)

 Artritis reumatoide (AR) (Rheumatoid Arthritis - RA)

 Artritis Juvenil (AJ) (Juvenile Arthritis - JA)

 Otra (Other):

¿Cómo se enteró de este programa? (How did you find out about this program?)

(Marque todo lo que aplique) (Check all that apply)

¿En que país nació usted? (What country were you born in?)

Mi firma señala que he leído y aceptado el Consentimiento de la Arthritis Foundation en la página 3 de este formulario. (My signature below indicates I have read and accept the Arthritis Foundation Release on page 3 of this form.)

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Firma* (Signature*) Fecha de hoy* (MM-DD-AAAA)

(Menores de 18, firma del padre o tutor) (Today’s Date MM-DD-YYYY) (If under 18, parent or guardian must sign)

Formulario de Consentimiento del Participante

(Participant Release Form)

Comprendo y estoy de acuerdo en que existen riesgos, tanto predecibles como impredecibles, asociados con cualquier programa de ejercicio o educación. Estoy consciente de estos riesgos y asumo el riesgo de mi participación. Por la presente, acepto que ni la Arthritis Foundation, ni ninguna agencia co-patrocinadora o instalación, ni sus respectivas oficinas locales, oficiales, directores, empleados, agentes, miembros o voluntarios, asumen o adquieren ninguna responsabilidad u obligación por los gastos o tratamientos médicos o compensación por cualquier lesión que yo sufra durante o como resultado de mi participación en el programa de la Arthritis Foundation. Por este medio descargo cualquier y todo derecho y reclamaciones por daños que tenga o en adelante incurra, derivados o de algún modo conectados con mi participación en éste o cualquier programa futuro de la Arthritis Foundation.

Entiendo que este Formulario de Consentimiento del Participante tiene importantes consecuencias legales y limita mi capacidad para recobrar dinero si me lesiono como resultado de mi participación en este programa. Se me ha dado la oportunidad de consultar sus términos y consecuencias con un abogado de mi elección, si así lo deseo.

También expreso y reconozco que se me ha recomendado buscar consejo de mi doctor, referente a mi participación de manera segura en este programa, y si hay precauciones o limitantes en cuanto a mi participación.

Comprendo y admito que la meta de la Arthritis Foundation y la instalación co-patrocinadora es el de proveer un ambiente seguro para el programa, libre de interferencia u hostigamiento. Con este fin, la Arthritis Foundation y la agencia co-patrocinadora se reservan el derecho de negar la admisión a aquellos individuos cuyo comportamiento sea nocivo, o acosen a otros miembros del programa o personal.

Entiendo y accedo a que una copia de este formulario sea brindada a la Arthritis Foundation, así como a cualquier agencia co-patrocinadora o instalación.