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C ódigo
de evento (Event Code)
Para
uso administrativo (For Office Use Only)
Formulario
de Consentimiento
del Participante (Participant Release Form)
Debe
completar la información en negritas y con asterisco*.
(Bold-faced and starred* items must be completed.)
____________________________ ___
Sr.
Sra. Srita. (Mr Mrs Ms) Nombre*
(First Name*)
______________________________ _______
Apellido*
(Last Name*) (Jr.
II etc.)
Número*
(Home Street #* ) Calle* (Home Street Name*) Num.
de apartamento (Apt. #)
____________________________
______ ______________
Ciudad*
(City*)
Estado*
Código Postal*
(State*)
(Zip Code*)
________________________
Fecha
de nacimiento (MM-DD-AAAA) (Birthdate) (MM-DD-YYYY)
____________
Teléfono
de casa (Home Phone Number) Teléfono del trabajo (Business
Phone Number)
__________________________________________
Correo
electrónico (Email Address)
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Aviso
de privacidad:
La Arthritis Foundation respeta la privacidad de cada
participante. Para indicar sus preferencias rellene la opción
pertinente. (Privacy Notice: The Arthritis Foundation respects the
privacy of each class participant. To indicate your preferences
fill in the appropriate bubbles:)
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Quisiera
más información acerca
de la Arthritis Foundation. (I would like more information about
the Arthritis Foundation):
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Sí
No
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Puede
compartir la Arthritis Foundation su nombre con otras
organizaciones / patrocinadores? (May the Arthritis Foundation
share your name with other organizations/sponsors?)
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Sí
No
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Me
interesa ser defensor de la Arthritis Foundation (se require
correo electrónico) (I am interested in being an Arthritis
Foundation advocate (requires email address):
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Sí
No
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Me
interesa ser voluntario de la Arthritis Foundation (I am
interested in being an Arthritis Foundation volunteer):
|
Sí
No
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¿Tiene
artritis? (Do you have arthritis?)
Sí
No
Si
sí, por favor indique el tipo (If yes, please select which
type):
Osteoartritis/degenerativa
(OA) (Osteoarthritis/degenerative - OA)
Artritis
reumatoide (AR) (Rheumatoid Arthritis - RA)
Artritis
Juvenil (AJ) (Juvenile Arthritis - JA)
Otra
(Other):
¿Cómo
se enteró de este programa? (How did you find out about this
program?)
(Marque
todo lo que aplique) (Check all that apply)
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Volante
(Flyer)
|
Amigo
(Friend)
|
Proveedor
de servicios de salud (Health Care Provider)
|
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Correo
(Mailing)
|
Boletín
informativo (Newsletter)
|
Periódico
(Newspaper)
|
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Radio
(Radio)
|
Televisión
(Television)
|
Sitio
en la red (Website)
|
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Otro
(Other):
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¿En
que país nació usted? (What country were you born in?)
|
Estados
Unidos (United States)
México (Mexico)
América
Central (El Salvador, Panamá, etc.)
América
del Sur (South America)
|
Cuba
Puerto
Rico
Europa
(Europe)
Otro:
__________________________
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Mi
firma señala
que he leído y aceptado el Consentimiento de la Arthritis
Foundation en la página 3 de este formulario. (My signature
below indicates I have read and accept the Arthritis Foundation
Release on page 3 of this form.)
_____________
Firma*
(Signature*) Fecha
de hoy* (MM-DD-AAAA)
(Menores
de 18, firma del padre o tutor)
(Today’s Date MM-DD-YYYY)
(If under 18, parent or guardian must sign)
Formulario
de Consentimiento del Participante
(Participant
Release Form)
Comprendo
y estoy de acuerdo en que existen riesgos, tanto predecibles como
impredecibles, asociados con cualquier programa de ejercicio o
educación. Estoy consciente de estos riesgos y asumo el
riesgo de mi participación. Por la presente, acepto que ni la
Arthritis Foundation, ni ninguna agencia co-patrocinadora o
instalación, ni sus respectivas oficinas locales, oficiales,
directores, empleados, agentes, miembros o voluntarios, asumen o
adquieren ninguna responsabilidad u obligación por los gastos
o tratamientos médicos o compensación por cualquier
lesión que yo sufra durante o como resultado de mi
participación en el programa de la Arthritis Foundation. Por
este medio descargo cualquier y todo derecho y reclamaciones por
daños que tenga o en adelante incurra, derivados o de algún
modo conectados con mi participación en éste o
cualquier programa futuro de la Arthritis Foundation.
Entiendo
que este Formulario de Consentimiento del Participante tiene
importantes consecuencias legales y limita mi capacidad para recobrar
dinero si me lesiono como resultado de mi participación en
este programa. Se me ha dado la oportunidad de consultar sus términos
y consecuencias con un abogado de mi elección, si así
lo deseo.
También
expreso y reconozco que se me ha recomendado buscar consejo de mi
doctor, referente a mi participación de manera segura en este
programa, y si hay precauciones o limitantes en cuanto a mi
participación.
Comprendo
y admito que la meta de la Arthritis Foundation y la instalación
co-patrocinadora es el de proveer un ambiente seguro para el
programa, libre de interferencia u hostigamiento. Con este fin, la
Arthritis Foundation y la agencia co-patrocinadora se reservan el
derecho de negar la admisión a aquellos individuos cuyo
comportamiento sea nocivo, o acosen a otros miembros del programa o
personal.
Entiendo
y accedo a que una copia de este formulario sea brindada a la
Arthritis Foundation, así como a cualquier agencia
co-patrocinadora o instalación.
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