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FORMULARIO PARA REEMBOLSO DENTAL

ANTES DE COMPLETAR EL PRESENTE FORMULARIO POR FAVOR LEER LAS INSTRUCCIONES AL REVERSO

  PARTE I. DEBE SER COMPLETADA POR EL ASEGURADO (use letra imprenta)

  PARTE II. DATOS DEL CONTRATANTE (use letra imprenta)

  PARTE III. DEBE SER COMPLETADA POR EL ODONTÓLOGO (use letra imprenta)

 PARTE IV. OBSERVACIONES EXAMEN CONTRALORÍA DENTAL

 Costo laboratorio

TOTAL $

 IDENTIFICACIÓN ODONTÓLOGO

 ORTODONCIA

 Nombre Asegurado

 R.U.T.

Autorización: Por medio de la presente, autorizo a cualquier dentista, médico, hospital, farmacia, compañía de seguros 

u otra entidad, a suministrar cualquier información relacionada con el historial o tratamiento dental a la Contraloría 

Dental de 

MetLife Chile Seguros de Vida S.A. con el objeto de evaluar y determinar los beneficios a pagar por 

concepto de esta solicitud.

 Nombre Empresa

 Nombre del Paciente

 Apellidos

 Tipo de aparatos

 Fecha de Instalación

 Fecha primer control

C360412

FECHA CONTRALORÍA

MONTO APROBADO Y VÁLIDO 

$

 Nombres

 R.U.T.

 

Dirección

 Ciudad

 Teléfono

En caso de existir radiografías, debe adjuntarlas.

 Fecha de Nacimiento

 Firma Asegurado

 Fecha

Nombre Paciente

R.U.T.

MetLife Chile Seguros de Vida S.A. • Agustinas 640 Piso 1, Santiago • 600 390 3000 • www.metlife.cl

 Duración total aproximada tratamiento

 Comentarios Odontólogo:

 Valor clínico aparatos

 Valor clínico controles mensuales

Firma Odontólogo

Nº de Póliza

Prestaciones y

Caras involucradas

Pieza Nº

o Grupo

Cantidad

Valor Unitario

Fecha de Atención

 Día 

Mes 

Año

Total

*72053906*


INSTRUCCIONES PARA COMPLETAR FORMULARIO DE REEMBOLSO

Importante: Este seguro sólo reembolsa gastos dentales por tratamientos

 

efectivamente realizados al asegurado.

Parte I: 

Datos a completar por el asegurado

 

 

- Nombre del asegurado y paciente.

 

 

- R.U.T. Asegurado y fecha del llenado del formulario.

 

 

- Firma Asegurado.

Parte III: 

Datos a completar por el Odontólogo Tratante

 

 

- Describa el tipo de prestaciones, material y cantidad.

 

 

- Identifique el número de las piezas dentarias tratadas y la cara involucrada.

 

 

- Identifique el grupo tratado en Periodoncia y Diagnóstico.

 

 

- En tratamientos prolongados como Ortodoncia Rehabilitación, Disfunción, indique los valores clínicos 

unitarios

 

 

  ej.: valores de aparatos, valor de cada control, costo de laboratorio, etc.

 

 

- Indique fecha de ejecución de las prestaciones ej.: Instalación, Primer Control, Cementación, etc.

 

 

- En caso de implantes debe enviarse radiografía de diagnóstico y radiografía de control de implante.

*72053906*



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