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NOMBRE DEL ESTUDIANTE:_______________________________ GRADO: ______  FECHA DE INSCRIPCIÓN: ______/______/_______

PEORIA PUBLIC SCHOOLS

FORMULARIO DE INSCRIPCIÓN EN LOS GRADOS PK-12 PARA EL  2016-2017 

Llene las 

secciones I-III y firme la página. Por favor escriba de manera legible usando tinta negra o azul. 

Para direcciones más completas, por favor acuda a la forma “Completing your Childs Enrollments Form” disponible en 

www.psd150.org/enrollment

NOMBRE 

DEL 

ESTUDIANTE

:____________________________ 

GRAD

O

: ____

_  MAESTRO

: __________________ 

 SALÓN

 #: 

____

__

  FECHA 

DE 

INSCRIPCIÓN

: _____

__

/______/_______

I. INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

1.

APELLIDO (SÓLO NOMBRE LEGAL)

PRIMER NOMBRE 

SEGUNDO NOMBRE 

 SUFIJO

2.

SOBRENOMBRE/OTRO NOMBRE(S) USADO(S) EN EL PASADO

3.

FECHA DE NACIMIENTO

       / 

/

4.

SEXO

q

M   qF

5.

HISPANO O LATINO

q

S   qN

6.

RAZA (SELECCIONE UNO O MÁS):

q

Indio Americano o Nativo de Alaska   q Asiático    White

q

Negro o Afroamericano  Nativo de Hawái o de una Isla del Pacifico

*Al registrarse por primera vez  en las  PPS, 

durante la inscripcióntambién necesitará 

entregar el documento “U.S. Department of 

Education Race & Ethinicty Data Standards” .

7USO EXCLUSIVO DE LA OFICINA  -

DIRECCIÓN VERIFICADA

FECHA:               /               /

8.

DOMICILIO:    CIUDAD,

 ESTADO:

CÓDIGO POSTAL:

9.

TELÉFONO DE CASA

(

)

10.

TELÉFONO CELULAR

(

)

11. 

TELÉFONO DEL TRABAJO

(

)

12.

A.) CIUDAD DE NACIMIENTO:

B.) ESTADO:        

C.) CONDADO:

13.

PAÍS DE NACIMIENTO*:

*SI NACIÓ FUERA DE LOS ESTADOS UNIDOS, NACIÓ ESTE 

ESTUDIANTE EN UN PAÍS EXTRANJERO SIENDO SUS 

PADRES PERSONAL DIPLOMÁTICO, MILITAR, O ALGÚN 

OTRO CIUDADANO DE LOS ESTADOS UNIDOS Y RECIBIÓ 

CIUDADANÍA DE U.S.?    qS   qN

14. 

E

STATUS RESIDENCIAL DEL 

ESTUDIANTE (MARQUE UNO): 

q

CON PADRES/ACUDIENTE LEGAL 

q

EN ORFANATO

q

ES ESTUDIANTE DE INTERCAMBIO

q

EN CENTRO RESIDENCIAL

q

SIN CASA   

*RESIDENCIA TEMPORAL/DIFICULTADES ECONOMICAS 

q

RESIDENCIA COMPARTIDA

q

OTRO _______________________________

15.

COMPLETE SOLO SÍ  APLICA Y DÉ LOS NOMBRES DE LOS HERMANOS QUIENES ESTAN ACTUALMENTE EN LOS GRADOS PK-12 EN LAS ESCUELAS PUBLICAS DE PEORIA

HERMANO 1 NOMBRE COMPLETO    

 

GRADO: 

  NOMBRE DE LA ESCUELA: 

__________________________________________________________________________________________________________________________ 

HERMANO 2    NOMBRE COMPLETO 

   

 

GRADO: 

 

  NOMBRE DE LA ESCUELA: 

__________________________________________________________________________________________________________________________ 

HERMANO 3    NOMBRE COMPLETO             GRADO: 

  NOMBRE DE LA ESCUELA: 

__________________________________________________________________________________________________________________________

II.  INFORMACION DE CONTACTO

Provea por los menos tres contactos que se puedan usar si su hijo se enferma o se lesiona en la escuela. Se necesita identificación con foto para tomar cargo del estudiante. Durante horas escolares 

ningún estudiante podrá retirarse con alguien que no esté en la siguiente lista. Esta información permanecerá válida durante todo el año escolar, al menos que el padre/acudiente la revoque. 

(

)

(

(                ) 

CORREO ELECTRÓNICO:

___________________________________________________________________

ACTIVO EN EL 

SERVICIO MILITAR 

q

S   qN

            )

LENGUAJE PRIMARIO DE ESTE CONTACTO 

q

INGLÉS     

q

ESPAÑOL     qOTRO ______________

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE/ACUDIENTE 2:

__________________________________________________________________  RELACIÓN: __________________________________________ 

VIVE CON EL ESTUDIANTE:    

q

S   qN

SI NÓ, DENOS SU DIRECCION: ____________________________________________________________________________________

(

TELÉFONO CELULAR:

 )

TELÉFONO DEL TRABAJO:

(

TELÉFONO DE CASA: 

(                 ) 

CORREO ELECTRÓNICO:

___________________________________________________________________

ACTIVO EN EL

SERVICIO MILITAR 

q

S   qN

            )

LENGUAJE PRIMARIO DE ESTE CONTACTO 

INGLÉS

ESPAÑOL     OTRO  ______________

 Nuestra visión: Nos enorgullecemos de educar y graduar a cada estudiante preparado e inspirado para contribuir a este mundo.

16. 

FAMILIA 1

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE/ACUDIENTE 1:

__________________________________________________________________  RELACIÓN: ____________________________________________ 

VIVE CON EL ESTUDIANTE :    

q

S   qN

SI NÓ, DENOS SU DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________________

TELÉFONO DE CASA: 

TELÉFONO CELULAR: 

TELÉFONO DEL TRABAJO: 



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