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17.

FAMILIA 2

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE/ACUDIENTE 1:

__________________________________________________________________  RELACIÓN: _____________________________________________ 

VIVE CON EL ESTUDIANTE :    

q

S   qN

SI NÓ, DÉNOS SU DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________________________

TELÉFONO CELULAR:

(

TELÉFONO DEL TRABAJO:

(

)

TELÉFONO DE CASA:

(                     ) 

CORREO ELECTRÓNICO:

___________________________________________________________________

ACTIVO EN EL 

SERVICIO MILITAR 

q

S   qN

)

LENGUAJE PRIMARIO DE ESTE CONTACTO 

INGLÉS

ESPAÑOL     OTRO _______________

NOMBRE COMPLETO DEL PADRE/ACUDIENTE 2:

__________________________________________________________________  RELACIÓN: _____________________________________________ 

VIVE CON EL ESTUDIANTE :    

q

S   qN

SI NÓ, DÉNOS SU DIRECCIÓN: _____________________________________________________________________________________________

TELÉFONO DE CASA:

TELÉFONO CELULAR:

TELÉFONO DEL TRABAJO:

(

(                     ) 

)

(

CORREO ELECTRÓNICO:

___________________________________________________________________

ACTIVO EN EL 

SERVICIO MILITAR 

q

S   qN

)

LENGUAJENPRIMARIO DE ESTE CONTACTO 

INGLÉS

ESPAÑOL     OTRO _______________

__________________________________________

RELACIÓN: ________________________________ 

TELÉFONO DE CASA:

(                     )

TELÉFONO CELULAR:

(                     )

TELÉFONO DEL TRABAJO:

(                     )

q

AUTORIZADO A ENCARGARSE DEL ESTUDIANTE

18.

CONTACTOS DE EMERGENCIA

NOMBRE DE CONTACTO ADICIONAL 1:

NOMBRE DE CONTACTO ADICIONAL 2: 

__________________________________________

RELACIÓN: ________________________________ 

TELÉFONO DE CASA:

(                     )

TELÉFONO CELULAR:

(                     )

TELÉFONO DEL TRABAJO:

(                     )

q

AUTORIZADO A ENCARGARSE DEL ESTUDIANTE

NOMBRE DE CONTACTO ADICIONAL 3: 

__________________________________________

RELACIÓN: ________________________________ 

TELÉFONO DE CASA:

(                     )

TELÉFONO CELULAR:

(                     )

TELÉFONO DEL TRABAJO:

(                     )

q

AUTORIZADO A ENCARGARSE DEL ESTUDIANTE

III. PREGUNTAS PARA EL PADRE/ACUDIENTE

  

DE ACUERDO A MI CONOCIMIENTO, LA 

INFORMACION DADA EN LAS SECCIONES 

I-III ES VERÍDICA.

   _________________________________________________________________      ____________________ 

Firma del Padre/Acudiente (requerida) 

Fecha

LAS SIGUIENTES PREGUNTAS PROVEEN INFORMACION IMPORTANTE PARA EL PERSONAL DE LA ESCUELA. LOS PADRES DEBEN  RESPONDER LAS 

SIGUIENTES PREGUNTAS MARCANDO “SÍ” O “NO” DE ACUERDO A LO QUE SEA APROPIADO PARA CADA PREGUNTA. 

19. 

A. ¿ALGUNA VEZ SU HIJO HA RECIBIDO SERVICIOS DE EDUCACION ESPECIAL?   qS*  qN

*SÍ - ¿TIENE COPIA DEL “IEP” DE SU HIJO?  q S  q N

B. ¿TIENE SU HIJO UN “PLAN 504” ACTIVO?

         qS* 

 

 qN

*SÍ - ¿TIENE UNA COPIA DEL PLAN 504?

q

S  q N

C. ¿RECIBE SU HIJO TERAPIA DEL HABLA?

 qS    qN

20.

¿ASISTIO SU HIJO A PRE-ESCOLAR?   qS*  qN

*SI ASITIÓ, DÉ EL NOMBRE Y EL LUGAR DEL PRE-ESCOLAR: _______________________________  ¿A QUE EDAD FUE SU HIJO A PRE-ESCOLAR? _______

21.

NOMBRE DE LA ÚLTIMA ESCUELA A LA CUAL ASISTIO:  ___________________________________________________  TELÉFONO: ___________________

CIUDAD:  ____________________________________________________  ESTADO: ___________  ULTIMO GRADO COMPLETADO: ___________________

22.

POR FAVOR INCLUYA CUALQUIER TIPO DE INFORMACION ESPECIAL

ACERCA DE SU HIJO QUE DEBA SABERSE EN CASO DE EMERGENCIA.

q

ASMA    qDIABETES    qCONVULSIONES

q

OTRO: ________________

OTROS DOCUMENTOS NECESARIOS PARA COMPLETAR LA INSCRIPCIÓN, INCLUYEN: 

q

FORMULARIO PARA LIBERACIÓN DE INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

q

DATOS DE RAZA Y ETNICIDAD DEL U.S. DEPT. DE EDUCACIÓN

q

ENCUESTA DEL LENGUAJE HABLADO EN CASA

ACUERDO/PERMISO DE LOS PADRES PARA QUE EL ESTUDIANTE USE

LA INTERNET

CERTIFICADO DE EXAMEN DE SALUD DEL NINO

COPIA DEL ACTA DE NACIMIENTO

PRUEBA DE DOMICILIO

23.

(SOLAMENTEPARA  ESTUDIANTES  DE  SECUNDARIA  Y  MEDIA  )

¿SU HIJO PLANEA PARTICIPAR EN EL PROGRAMA ATLÉTICO INTERESCOLAR?

q

S*  qN 

  

*SI SÍ, POR FAVOR PROVEA UN EXAMEN FISICO PARA DEPORTES

X



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