Página principal



Peoria public schools

Descargar 167.25 Kb.
Ver original pdf

Peoria public schools





Descargar 167.25 Kb.
Ver original pdf
Página6/12
Fecha de conversión02.09.2018
Tamaño167.25 Kb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Student ID# 

HOME LANGUAGE SURVEY 

Today’s Date: 

 School:   

Grade: 

The Illinois School Code and the Emergency Immigration Act, Title VI, of the Education Amendments of 1984 (P.L. 98-511), states that each school district shall 

administer a home language survey to each and every student entering the distri

ct’s schools for the first time.  Your cooperation in reporting information accurately is 

essential in order for us to provide meaningful instruction for your child. 

Student name: 

   Circle: Boy 

or 

Girl 

(Last) 

(First) 

Home Phone #: 

Birth Date:  

Month 

Day 

Year 

Place of Birth:   

(City) 

and 

(State) 

or 

(Country, If Not Born in U.S.A) 

What month, year and grade did your child start attending a U.S. school? 

(Month/Year) 

Grade 

The state requires the district to collect a Home Language Survey for every new student.  This information is used to count the students whose families speak a language 

other than English at home.  It also helps to identify the students who need to be assessed for English language proficiency.  If the answer to either question #1 or #2 is 

“Yes”, the law requires the school district to assess your child’s English language proficiency.  The results of this assessment determine eligibility for English as Second 

Language (ESL) and/or native language instruction services and annual English language proficiency assessment. 

1. Does your child speak a language other than English?

No 

Yes -_ 

Language spoken is: (please write) 

a. Does your son/daughter speak this language fluently?

Yes 

No 

b. Does your son/daughter read this language?

Yes 

c. Does your son/daughter write this language?

Yes 

2. Is a language other than English spoken in your home?

No 

No 

 No 

Yes _ 

Language spoken is: (please write) 

a. Does this person speak this language fluently?

Yes 

b. Does this person read this language?

Yes 

No 

No 

c. Does this person write this language?

Yes 

No 

If the answer to questions #1 or #2 is 

“Yes”, please complete questions #3 - #8 below. 

3.  What was the first language your child learned to speak?

English   

 Spanish   

 Arabic   

Other (please write) 

4. Which language does your child use most often when he/she speaks to his/her friends?

English   

 Spanish   

 Arabic 

Other (please write) 

5a. What was the language of instruction at his/her previous school? 

English   

 Spanish   

 Arabic   

Other (please write) 

5b.  Was this school in the United States?  Yes 

No 

6. Did your child receive English as Second Language (ESL) or bilingual services of instruction at his/her

previous school?  Yes 

 No 

ESL 

Bilingual 

7. Did the stude

nt’s previous school determine that your child no longer needed English Language Support

Services? Yes 

No_ 

Grade in which this was determined 

8. 

I agree to receive all report cards/progress reports in English.  Yes  

No_  

If NO, please ONLY initial here if you would like report cards/progress reports sent to you in your native language. 

_____ (initials) 

Signature of Parent or 

acudiente

Signature of Staff Member/Translator 



1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   12

Similar:

Peoria public schools iconMontgomery county public schools
Esto es para documentar que el siguiente niño/a actualmente carece de hogar y reúne los requisitos para asistir a Montgomery County...
Peoria public schools iconDenver public schools

Peoria public schools iconMilwaukee public schools
Nombre del estudiante: id#: Grado: Escuela
Peoria public schools iconFuerzas Armadas
Baltimore City Public Schools necesita su apoyo para obtener fondos adicionales del gobierno federal. El programa
Peoria public schools iconConway Public Schools Manual de Estudiantes k-12 2015-2016 Tabla de Contenidos
Administracion conway
Peoria public schools iconHickory Public Schools Preschool Application Formulario para Preescolar de las Escuelas Públicas de Hickory
Please write your top location choices, with a for st choice, a for nd choice, and a for your 3rd choice. / Por favor escriba sus...
Peoria public schools iconPublic Release for the National School Lunch and Breakfast Programs, and Special Milk Program
This is the public release that we will send to
Peoria public schools iconPark Ridge Public Schools 85 Pascack Road
Park Ridge. Los paquetes de inscripción están disponibles en la oficina principal de cada escuela o pueden ser descargadas desde...


Descargar 167.25 Kb.
Ver original pdf