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Periodo de mas de 20 años desde el inicio de la reforma de Atención Primaria

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Sistema de Información de Atención Primaria del SNS (SIAP), 2004.


La II Conferencia de Presidentes, que reunió a los Presidentes de las Comunidades Autónomas con el Presidente del Gobierno de España, en septiembre de 2005, ya constató la necesidad de aumentar los presupuestos dedicados a atención primaria al incluir entre las medidas aprobadas de racionalización del gasto sanitario el “aumentar los recursos y la capacidad de resolución de la atención primaria”.


Por ello, un objetivo prioritario para promover las estrategias de avance en atención primaria es conseguir una orientación presupuestaria acorde con la importancia que implica su posición estratégica en el sistema sanitario español.


Si se pretende garantizar la sostenibilidad de una adecuada oferta sanitaria pública, los criterios de financiación se deben orientar hacia aquellas intervenciones sobre necesidades de salud que estén fundamentadas en la evidencia y demuestren una mayor eficiencia tras su evaluación sistemática. La información que nos facilitan, hoy, las nuevas tecnologías, es una buena oportunidad para alcanzar este fin.


II.1.4. Modelo de provisión de servicios en atención primaria


El modelo de provisión de servicios en atención primaria en España es mayoritariamente el de equipo. Hay variaciones en el número y perfil profesional de sus componentes, que en algunas Comunidades Autónomas incluyen, (además de médicos de familia, pediatras, enfermeros y administrativos), odontólogos, trabajadores sociales y matronas. El modelo vigente multidisciplinar es valorado como una vía de mejora en la calidad de la atención, si bien se perciben rigideces que a menudo dificultan su mejor adaptación a entornos específicos.


La mayoría de los equipos se gestionan a través de un proveedor único y público, aunque en algunas Comunidades Autónomas coexiste este modelo con el de gestión a través de distintas entidades privadas con o sin ánimo de lucro.


Cuando la gestión se realiza a través de un único proveedor, son aspectos relevantes a considerar la mayor posibilidad de desarrollar objetivos comunes y la mayor factibilidad para instaurar sistemas de información adecuados, así como para evaluar de forma homogénea la calidad asistencial.


En el modelo de gestión diversificada, se sugieren ventajas en aspectos organizativos y en líneas de incentivación que podrían implicar una mayor eficiencia. Sin embargo, existiría un mayor riesgo de fragmentación del sistema, información atomizada, y un posible impacto de objetivos ajenos a los propios del sistema sanitario. Por otro lado, la multiplicidad de empresas proveedoras puede generar un aumento importante en los costes de transacción.


Las evaluaciones de estos modelos de gestión han puesto de manifiesto la variabilidad entre proveedores en relación a: la petición de pruebas complementarias, número de derivaciones, los criterios de prescripción y la cobertura de servicios. Sin embargo, dichas variaciones parecen relacionarse más con el nivel socioeconómico del entorno, con el patrón de uso de los servicios sanitarios y con el estado de salud de cada colectivo, que con la mayor o menor eficiencia de alguno de los modelos.


La actual provisión de servicios en atención primaria puede permitir adoptar modelos flexibles en la composición de los equipos, según las necesidades prioritarias del entorno.


Las experiencias alternativas de gestión deberían tener un enfoque limitado, en tanto no demuestren su mayor eficiencia. Además, se debe asegurar el enfoque a los fines del sistema, especialmente en lo que se refiere a la accesibilidad y a la cobertura de servicios, a través de procedimientos objetivos de control.


Un elemento de interés puede ser la acreditación de los centros sanitarios por instituciones que garanticen la independencia e imparcialidad respecto a financiadores, gestores y proveedores sanitarios, y que permitan rendir cuentas a la sociedad con transparencia.


II.1.5. Organización de la gestión en las áreas de salud


El área de salud o distrito sanitario se configura como el ámbito más adecuado para la planificación, seguimiento y evaluación de los objetivos en salud, así como para la participación efectiva de profesionales y ciudadanos. Ya en el artículo 69 de la Ley General de Sanidad se explicita que se ha de tender hacia la autonomía y control democrático de la gestión, promoviendo una dirección participativa por objetivos.


La gestión en el área de salud debe estar centrada en la facilitación y apoyo a la gestión de los procesos asistenciales que se producen en las distintas unidades de provisión.


En las áreas es factible abordar estrategias de eficiencia poblacional dirigidas a establecer prioridades y promover la equidad en la oferta de servicios, mientras que las unidades de provisión se orientan a la eficiencia productiva.


La intervención de los profesionales y ciudadanos en la gestión sanitaria puede desplegarse a través de los órganos de gobierno participativos de área, en los que deberían estar presentes la institución sanitaria, las entidades de gobierno local, las organizaciones de ciudadanos y las entidades representativas de profesionales y trabajadores sanitarios. Dentro de sus funciones se encontrarían el desarrollo de las estrategias prioritarias de salud, la planificación presupuestaria y el seguimiento y evaluación de los contratos de gestión acordados con los órganos gestores del área.


Los organismos de gestión de las áreas serían responsables de: la prestación de la cartera de servicios con garantía de calidad, la adecuación de los recursos, la continuidad asistencial, el funcionamiento de los sistemas necesarios de información y la gestión presupuestaria acorde con los criterios acordados con el ente financiador, dentro de una visión de transparencia y responsabilidad como sistema sanitario público.


La estructuración de los órganos directivos se orienta mayoritariamente en las comunidades autónomas hacia el modelo de gerencia única, por su posible efecto en una mayor eficiencia y en la continuidad de la atención (Figura 6). Existe, sin embargo, el riesgo de un aumento en el hospitalocentrismo actual, con una pérdida de competencias por parte de la atención primaria, especialmente en aquellos casos en los que se han unificado ambos presupuestos. Hasta ahora no se ha demostrado una clara ventaja de este modelo frente al mantenimiento de estructuras diferenciadas de gestión en ambos niveles, aunque se percibe mejor adaptación de la gerencia única al ámbito de áreas de Salud reducidas.


RESUMEN DE LA SITUACIÓN DE LAS GERENCIAS ÚNICAS POR COMUNIDADES AUTÓNOMAS

Comunidad Autónoma

Hay Gerencias Únicas

Número de Modalidades Gerencias Únicas

Número de Áreas con Gerencia Única

Integración Servicios*

Directivos atención primaria

Presupuesto de atención primaria

Movilidad Profesionales entre ámbitos

Sistema de Información sanitaria Compartido

Pruebas complementarias solicitadas médicos AP

Guías de Actuación compartidas

Andalucía

1

3

Si

Si

Si

Limitación

Si

Aragón

1

Todas

No

No

No

Sin limitación

No

Asturias

1

2

No

No

No

Sin limitación

Sia

Canarias

Si

1

5

No

a

No

Noa

No

Limitación

Si

Cantabria

No










Castilla-León

No










Castilla-La Mancha

1

1

No

Si

No

No

No

Limitación

No

Cataluña

1

Var.

2b

20c

Sía

Si

a

No

Noa

No

Noa

Sin limitación

Limitacióna

Si

Extremadura

1

Todas

No

Si

Noa

No

Limitación

No

Galicia

1

1

No

No

No

No

Limitación

No

Illes Baleares

1

2

Si

No

No

No

No

Limitación

No

La Rioja

Si

1

Todas

No

No

No

No

Limitación

No

Madrid

Si**










Murcia

No










Navarra

Si

1

2

No

Si

Si

No

Sin limitación

No

País Vasco

No










Valencia

Si

2

Todas

1

No

Si

No

No

No

Si

Limitacióna

Si



* proyecto en desarrollo. ** pendiente de desarrollar normativamente

a) Algunas. b) Ámbito del Institut Catalá de la Salut. c) Ámbito no ICS.


Figura 6: Situación de las gerencias únicas por Comunidades Autónomas. Fuente: Gerencia única: una ilusión sin evidencia. Aten Primaria 2006; 37(4):231-234.

Los órganos de dirección vinculados a la gestión de las unidades de provisión (responsables de equipos) tienen un carácter variable en las distintas Comunidades Autónomas, relacionado con sus competencias en los niveles de descentralización, aunque hasta ahora su capacidad real de intervención en la toma de decisiones es limitada.

En algunas Comunidades Autónomas se ha incluido la red de salud pública dentro del ámbito de gestión de las Áreas de Salud de atención primaria, lo cual puede favorecer una atención sanitaria más integral.



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