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II.1.6. Descentralización de la gestión en la organización sanitaria

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II.1.6. Descentralización de la gestión en la organización sanitaria


La descentralización de la toma de decisiones en las unidades de provisión persigue mejorar la gestión de los recursos, acercándola a su ámbito de actuación, para obtener mejores resultados. El profesional sanitario es el principal decisor sobre la utilización de recursos y, por lo tanto, el principal gestor de hecho. Se trata de poner a disposición de los profesionales, de las unidades de provisión, un espacio de decisión que les permita, dentro de los objetivos y pautas generales marcados por la organización, sentirse parte de la misma, alineando los objetivos de gestores y profesionales. El objetivo es asumir la dirección de la oferta de servicios, promover la organización más eficiente del equipo y lograr una mejor coordinación con los recursos sanitarios y sociales del entorno.


En la actualidad, coexisten diferentes estrategias en las Comunidades Autónomas en relación a los niveles de descentralización. Así, en la gran mayoría de los equipos, solo se gestionan asuntos de organización del centro y algunos aspectos del capítulo I y II del presupuesto, aunque con escasas repercusiones en los incentivos económicos, por el bajo nivel de riesgo asumido. Además, estos incentivos no están relacionados con evaluaciones individuales, aunque esto ya sería posible con los sistemas de información actuales. Por otro lado, los profesionales, en ocasiones, perciben los objetivos evaluables muy enfocados a la obtención de resultados económicos. Finalmente, la descentralización de la gestión de los capítulos I y II, dadas las dificultades que tiene y la frecuente restricción presupuestaria, es vivida más como un carga añadida que como un elemento motivador.


Algunas Comunidades Autónomas promueven la iniciativa de los equipos para asumir voluntariamente pactos de gestión más complejos y en periodos plurianuales. En estos casos se individualizan los objetivos, se evalúa a través de los sistemas de información y hay un mayor compromiso de profesionales y gestores. Existe la percepción por parte de algunos profesionales de que este modelo pudiera ejercer una presión tal que influyese en la calidad de la atención prestada.


El nivel más elevado en la descentralización económica es el alcanzado en las Entidades de Base Asociativa, en las que los profesionales asumen la gestión con vinculación directa en las retribuciones. Ya se han mencionado algunos riesgos referidos a esta estrategia, así como sus limitaciones para ser una experiencia generalizable por el momento.


El nivel de autonomía organizativa ha de vincularse a la capacidad real de responsabilización del equipo implicado. La toma de decisiones puede referirse a aspectos tales como:


  • La gestión y planificación de recursos humanos del equipo (composición, participación en la selección de personal).

  • La organización de la atención, la distribución horaria, la organización de permisos y vacaciones y las agendas.

  • La gestión de interconsultas y pruebas diagnósticas.

  • La relación con las Unidades de apoyo.

  • La organización de la formación continuada.

  • La gestión de los capítulos presupuestarios I, II y IV.

  • Las relaciones con la comunidad y otras instituciones locales o pertenecientes a otros ámbitos.


Sin embargo, puede ser conveniente la centralización de compras y suministros en el marco más eficiente para aplicar economía de escala.


Algunos requisitos que deberían cumplirse para avanzar en modelos más descentralizados de gestión serían: la existencia de un sistema de información válido y una mayor definición de las responsabilidades y funciones de los gestores de las Áreas de Salud y de los directivos de los centros de salud.


Los directivos de los centros de salud (directores, coordinadores, jefes de unidad, etc.) son responsables de la gestión organizativa y de la gestión clínica del centro, compartida o no con la labor asistencial. Deben disponer de formación adecuada para el cargo específico que ocupan y ser seleccionados por procedimientos adecuados. Su papel es clave para asegurar la oferta de atención por parte del equipo hacia su población, mediante intervenciones fundamentadas en la evidencia, asegurando la transparencia interna a través de los sistemas de información, potenciando la responsabilidad de los profesionales y con el compromiso de dar cuenta de los resultados ante los organismos financiadores y la comunidad.


Además, tal y como se ha dicho antes, dado que el profesional sanitario es el principal gestor de hecho, es necesaria una responsabilidad individual y evaluable de los profesionales en relación a la gestión de su práctica dentro de los objetivos del sistema.


II.1.7. Función directiva en el sistema sanitario


La gestión eficaz de las organizaciones sanitarias, también en atención primaria, exige el desarrollo adecuado de los distintos componentes de la función directiva.


La función directiva se inserta en el marco de la mesogestión, en la que se ubican las estructuras directivas de las áreas de salud, comarcas o distritos sanitarios, así como las direcciones de los centros de salud (zonas básicas con uno o más equipos). Ambos niveles comparten la función de facilitar las decisiones de gestión clínica adoptadas por los profesionales dentro de los objetivos del sistema, así como garantizar la oferta de servicios hacia los ciudadanos, y el desarrollo de los sistemas de información que permitan basar las decisiones en el conocimiento disponible.


El apoyo institucional dirigido a mejorar la calidad de la función directiva es heterogéneo. En España, los equipos directivos de las áreas o distritos sanitarios sufren un notable impacto de los cambios políticos que provocan remodelaciones de esos órganos directivos.


Sólo en algunas Comunidades Autónomas se planifica el acceso de los gestores a una formación reglada y tienen una definición del perfil de competencias requerido para ocupar las responsabilidades de gestión, siendo escasas las experiencias de evaluación en este apartado.


Los directores/coordinadores de los centros de salud adquieren funciones directivas muy variadas. Desde aquellos que realizan fundamentalmente actividades de coordinación básica organizativa, hasta aquellos que desarrollan también funciones directivas/ejecutivas y planificadoras de la oferta de servicios en el entorno definido en el que trabajan. Además, también existen diferencias en las características retributivas y dedicación asistencial de los directores/coordinadores de los centros de salud.


Es preciso mejorar en el apoyo desde los niveles superiores de la organización sanitaria y en la definición del perfil competencial y de responsabilidad del gestor sanitario en atención primaria y la generalización de procesos de selección en los que sea necesario acreditar esos niveles de competencias y habilidades técnicas e interpersonales en relación a las tareas a desarrollar.


Además, es necesario que cada nivel de gestión tenga unos objetivos definidos en los que el directivo sea responsable del cumplimiento de indicadores que permitan evaluar la calidad de su función directiva en aspectos como: resultados obtenidos, accesibilidad, capacidad de resolución de los problemas, apoyo técnico, etc.


Otros aspectos a promover son el desarrollo de la carrera profesional de gestión, el apoyo formativo estable para todos los niveles directivos y la remuneración adecuada que permita la dedicación exclusiva.


II.1.8. Continuidad en la atención sanitaria


La falta de continuidad entre atención primaria y atención especializada, sin criterios clínicos y organizativos comunes, es uno de los principales problemas de nuestro sistema sanitario. Esto origina perjuicios al ciudadano que tiene una imagen fraccionada del sistema y es causa de problemas de eficiencia y de accesibilidad.


Para tratar de solucionarlo existe una tendencia creciente en las Comunidades Autónomas para promover una atención integrada a través de estrategias de gestión clínica, que definen las intervenciones a garantizar en cada nivel. El modelo predominante es el de gestión clínica de procesos, con denominaciones diversas (dirección clínica, procesos claves de atención interdisciplinar, procesos integrales, etc.).

La visión integral de la atención permite situar a la atención primaria como eje del proceso, y orientar éste hacia las expectativas y necesidades del paciente. El diseño del proceso de atención requiere una selección de los problemas prevalentes, con alto impacto en la salud y en el gasto sanitario, que justifique el esfuerzo inversor para este tipo de iniciativas. En este diseño intervienen tanto atención primaria como atención especializada y los recursos sociales de apoyo, considerando, además, las expectativas de los pacientes. En la gestión clínica de procesos, se definen los protocolos de intervención tanto clínica como administrativa, así como los procedimientos de evaluación del proceso y de los resultados finales y/o intermedios. Son elementos claves la definición de las pruebas complementarias y los circuitos de derivación mutua entre atención primaria y atención especializada.


El desarrollo efectivo de estas estrategias se relaciona prioritariamente con el apoyo político e institucional, la implicación de los profesionales y de los ciudadanos y con la existencia de potentes sistemas de información. Estas estrategias son más operativas en procesos de baja complejidad.


Son limitaciones relevantes: la segmentación de la organización asistencial, la desvinculación de los niveles asistenciales, la excesiva variabilidad de la práctica clínica, la baja cultura de búsqueda de la eficiencia por parte de los profesionales y su escasa sensibilidad hacia las expectativas de los ciudadanos.


Hasta el momento, no se evidencian diferencias en cuanto a mejoras en la continuidad de la atención, derivadas del modelo organizativo de las gerencias.


II.1.9. Motivación, implicación y satisfacción de los profesionales


Los estudios realizados en diferentes entornos coinciden en mostrar un nivel medio/bajo en la satisfacción de los profesionales, en relación a las cargas asistenciales y a la percepción de deficiente soporte directivo (Cortés et al).


Las estrategias de motivación e incentivación están focalizadas, actualmente, hacia la mejora de la eficiencia, y se centran en objetivos tales como la oferta de servicios, calidad de la atención, uso racional del medicamento, etc. Los sistemas de incentivación de las Comunidades Autónomas muestran variaciones en cuanto a la validez de los sistemas de evaluación, y a la participación de los profesionales en su diseño.


Algunos estudios alertan sobre el posible impacto negativo de los sistemas de incentivación, porque al requerir un mayor control sobre la actuación profesional, producen una percepción de mayor presión laboral de los profesionales, y esto repercute en la satisfacción de los pacientes.


Los sistemas de incentivación dirigidos a conseguir objetivos a corto plazo, sin una planificación a medio y largo plazo que permita percibir al profesional las mejoras que se pretende introducir en el Sistema, se valoran como efectivos a corto plazo, y sólo durante el tiempo que dura la incentivación, pero no consiguen, en general, la implicación de los profesionales con los objetivos y estrategias de mejora de la organización. Se considera relevante la vinculación de los incentivos a los objetivos establecidos en los pactos de gestión, dotando a las áreas de autonomía suficiente para desarrollar estrategias de incentivación y motivación.


La carrera profesional se configura como un posible elemento de motivación para los profesionales, aunque se detecta una preocupante heterogeneidad en su configuración en las distintas Comunidades Autónomas, que puede desvirtuar su propósito, y conducir a una inequidad en las condiciones laborales y profesionales en el conjunto del Estado. Se remite al capítulo 4 para una mayor información sobre la evaluación profesional.


II.1.10. Sistemas de información como elemento estratégico


El desarrollo de los sistemas de información es clave para la gestión sanitaria basada en el conocimiento, para la acción coordinada y para la evaluación de resultados. Es necesario orientar los sistemas de información hacia fórmulas que permitan valorar el impacto de los servicios sanitarios en la mejora del nivel de salud de la población, y que aseguren la continuidad de la atención entre niveles.


La reforma de atención primaria ha potenciado el uso rutinario de la historia clínica, convirtiéndola en la base para mantener la calidad de la atención así como para asegurar la continuidad y la longitudinalidad de la misma. En 2006, la mayoría de los centros de salud españoles disponen, además, de historias clínicas informatizadas. La historia clínica informatizada, junto con la tarjeta sanitaria individual, se configura como el eje del sistema de información y la fuente principal del mismo.


Los avances en este campo han sido importantes en todas las Comunidades Autónomas, aunque con diferencias en relación al grado de implantación de la historia clínica electrónica, la disponibilidad de cuadro de mando integral, de información compartida entre niveles, etc.


Los modelos de historia adoptados son distintos aunque existe una tendencia general al uso de historias clínicas orientadas por problemas, que es el modelo que mejor se adapta a las necesidades de información en atención primaria y se utilizan diversas clasificaciones, aunque es muy utilizada la CIAP (clasificación internacional de atención primaria) unida al concepto de “episodio de atención”. No obstante, hay problemas en la compatibilidad de los sistemas entre los dos niveles asistenciales y en la utilización de sistemas que permitan compartir la información entre profesionales, asegurando a la vez la confidencialidad de la información clínica.


La mayoría de las Comunidades están desarrollando sus sistemas de información, en algunos casos compartidos entre ambos niveles. En algunas zonas se ha avanzado hacia un cuadro de mando integral a nivel de Comunidad Autónoma, distrito/área de salud, y equipos, que permite un seguimiento continuo de indicadores vinculados a objetivos establecidos.


Los modelos de provisión de servicios pueden influir en la configuración de los sistemas de información, y en su capacidad para asegurar el alineamiento con los objetivos de los planes de Salud.


Sistema de Información de Atención Primaria del Sistema Nacional de Salud:


El Consejo Interterritorial del SNS, en el año 2003, acordó la creación y desarrollo de un “Sistema de Información del SNS”.

En el año 2004 el Consejo Interterritorial instó a trabajar para disponer de información recogida oficial y normalizadamente sobre atención primaria de toda España. La Subcomisión de Sistemas de Información, que es un órgano de participación y consenso técnico dependiente del propio Consejo, acordó abordar dicho sistema en fases sucesivas de complejidad, constituyendo un grupo de trabajo específico para tal fin.


La primera tarea realizada fue la identificación de las necesidades de información útil para el análisis de situación y evolución del primer nivel asistencial. Los contenidos acordados constituyen el eje de la construcción del Sistema de Información de Atención Primaria (SIAP). Se trata de elementos comunes presentes en todos los sistemas de información sanitaria autonómicos y recogidos igualmente en los de aquellos países que disponen de un nivel de atención primaria estructurado.


CONTENIDOS DEL SIAP ACORDADOS

Población protegida. Características sociodemográficas. Estado de salud, necesidades y expectativas.

Oferta sanitaria: recursos físicos, humanos y tecnológicos. Cartera de Servicios. Organización de los servicios y criterios de accesibilidad.

Utilización que la población ha realizado de lo ofertado: actividad llevada a cabo y recursos utilizados (consultas, exploraciones…), frecuentación, coberturas alcanzadas en determinados servicios.

Criterios de calidad que se han aplicado y alcanzado en la prestación de los servicios, en aquellos elementos que sean considerados esenciales.

Gasto que ha generado esta atención

Resultados obtenidos, ya sean en impacto en salud, en los denominados resultados intermedios o en satisfacción por parte de la población.


Hasta la fecha se han abordado los contenidos correspondientes a población protegida y oferta sanitaria. Tras el trabajo técnico, el Consejo Interterritorial en su reunión del 11 de octubre de 2006, ha acordado adoptar, difundir y dar continuidad a estos contenidos, posibilitando así que se empiece a disponer de información oficial y periódica sobre la Atención Primaria en el Sistema Nacional de Salud y se empiece a subsanar la carencia histórica de información del primer nivel asistencial.


La información del SIAP se encuentra disponible en la página Web del Ministerio de Sanidad y Consumo. Está previsto, una vez obtenida esta información básica, avanzar en sistemas de ajuste de los datos que permitan una mayor y mejor comparabilidad dentro del SNS.


El Consejo Interterritorial acordó que, además de seguir ampliando y mejorando esta primera fase, se desarrollen los contenidos de utilización de servicios y actividad, que deberán estar disponibles a lo largo de 2007.


II.1.11. Participación de los profesionales en la gestión del sistema sanitario público


Existe una amplia experiencia de intervención de los profesionales de atención primaria en la gestión, a través de su participación en la definición de los objetivos institucionales, en su planificación y en su implementación, tanto individualmente como a través de colegios profesionales, sociedades científicas, y otras entidades asociativas.


Sin embargo, los canales formales de participación se han visto influidos a menudo por el impacto de diversos cambios políticos. Ello se acompaña de una limitada percepción de la necesidad de intervenir en los procesos de gestión, y una frecuente delegación de estos aspectos hacia los directivos.


Para avanzar hacia un desarrollo de la atención primaria es necesario conseguir una participación activa de los profesionales en la elaboración y desarrollo de los planes de salud, su intervención en las fases de evaluación de los procesos de gestión, así como en la valoración de la función de los directivos.


Es fundamental el papel de las sociedades científicas en el impulso a la participación de los profesionales en la gestión del sistema sanitario público.


II.1.12. Participación de los ciudadanos en la gestión del sistema sanitario


El Ministerio de Sanidad y Consumo encarga anualmente la realización del Barómetro Sanitario al Centro de Investigaciones Sociológicas. Además, los servicios sanitarios de las Comunidades Autónomas realizan encuestas periódicas de satisfacción. Todo ello ha de servir para detectar las áreas de mejora del sistema en general y de la atención primaria en particular. No obstante, se observan dificultades técnicas para evaluar el impacto de las medidas de mejora que se derivan de ellas.


La participación de los ciudadanos en la gestión del sistema sanitario se realiza a través de los representantes democráticamente elegidos en los Parlamentos español y autonómicos, y en la administración local (ayuntamientos), mediante la aprobación de los planes y las normativas correspondientes.


Existen consejos de salud de ámbito autonómico, municipal y en zonas básicas de salud, en los que participan representantes de los ciudadanos y de la administración sanitaria, pero su desarrollo es, en general, escaso y de carácter consultivo.


Además de los aspectos recogidos en la Ley 14/86 de 25 de abril, General de Sanidad, algunas Comunidades Autónomas han impulsado los derechos y deberes de los ciudadanos a través de normativas específicas.


En la actualidad, no existen normativas, ni experiencias concretas en relación a la implicación y participación de las asociaciones de pacientes en los diferentes ámbitos de la política sanitaria, ni en el de planificación o gestión sanitaria en nuestro país. Sin embargo, se prevé que adquieran mayor influencia en el futuro.




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CAPÍTULO III

RESOLUCIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA


La atención primaria supone el primer contacto del paciente con el sistema sanitario y constituye el lugar donde se atienden y resuelven la mayor parte de sus problemas de salud. Su utilidad depende de su grado de accesibilidad, de su capacidad para dar cuidados integrales a lo largo de la vida del paciente (longitudinalidad), garantizando la coordinación de los cuidados prestados en diferentes niveles. Para lograr estos objetivos se necesita una atención primaria resolutiva.


En los últimos tiempos la utilización de este nivel asistencial ha aumentado considerablemente. Al ser la atención primaria el primer contacto del usuario con el sistema sanitario, es aquí donde se hace más evidente el desequilibrio entre el incremento de la demanda y la capacidad de respuesta asistencial.


La meta o imagen horizonte de la atención primaria podría resumirse como: resolver de forma efectiva, eficiente y satisfactoria los problemas de salud de los pacientes en base poblacional, integrando las diferentes parcelas de la persona (laboral, familiar y social) en un marco de equidad y justicia distributiva.


Atender con calidad es necesario pero no suficiente. Adquiere una gran relevancia en el buen o mal hacer lo que podríamos definir más como "idoneidad de las actuaciones" ante los problemas de salud. Resolución es un concepto que integra calidad e idoneidad y que debe ser el fin último. El objetivo no es atender, es resolver. En este sentido, atender cinco ó diez pacientes, probablemente no es relevante, en tanto que no se resuelvan sus problemas. Pero sí es relevante que se realice un adecuado seguimiento al 5 ó al 10% de los diabéticos, o se resuelvan adecuadamente cinco ó diez pacientes con hombro doloroso. Resolver es el objetivo, pero siempre en base a términos poblacionales.


El enunciar esta meta es el primer paso que abre otras necesidades: En primer lugar, hay que hacerla operativa y realista en la práctica asistencial. Ello conlleva identificar tanto en el área de prevención como en la de atención a problemas de salud, los procesos asistenciales de mayor relevancia y definir en cada uno de ellos los elementos clave en términos de resolución. En segundo lugar, hay que asumir que las metas no se convierten en realidad por el hecho de ser enunciadas. Son necesarios cambios en la estructura (infraestructuras, adecuación de los recursos humanos, competencia profesional, etc.) y en el proceso (modelo organizativo,…) para posibilitar los resultados, aunque esto no los garantice. En tercer lugar, no mejorará la capacidad resolutiva sin implicación de los profesionales. Por lo general, la política de personal de las organizaciones funcionarizadas no favorece el establecimiento de diferencias en función de los resultados, lo que dificulta los incentivos por el trabajo bien hecho o que los trabajadores asuman nuevas responsabilidades. Se puede afirmar que sin motivación no hay resolución.


A continuación se analizarán más profundamente cuáles son estos factores que inciden en la capacidad de resolución, cuál es la situación actual en nuestro país y finalmente se harán una serie de propuestas de mejora.


III.1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN EN RELACIÓN A LA RESOLUCIÓN DE LA ATENCIÓN PRIMARIA


III.1.1. Factores que influyen en la resolución dependientes del sistema


III.1.1.1. Recursos y financiación

Para resolver satisfactoriamente los problemas sanitarios de la población, la organización sanitaria debe disponer de recursos en personal, equipamiento y medios apropiados y suficientes. El déficit de recursos puede dar lugar a una menor resolución en atención primaria, insuficiente tiempo de consulta y dificultades para realizar otras labores propias de este nivel, redundando esto en una menor eficiencia del sistema.

El crecimiento progresivo de la demanda asistencial unido a un número insuficiente de médicos para atenderla, se ve reflejado en que estos profesionales en España atienden un 40% más de pacientes/día que la media de los países europeos (Informe de la OMS: "Health Care Systems in Transition", Spain. European Observatory on Health Care Systems. WHO regional Office for Europa. 2000).


Por otro lado, la necesidad de personal de enfermería tiene relación directa con las funciones y tareas asistenciales que asuman. Así, en los casos que enfermería atienda patología de baja complejidad, urgencias en los centros (al estilo de los walk-in centres atendidos por enfermeras), además de las técnicas y programas de crónicos, producirán una mayor necesidad de dotación de enfermeros en los centros de salud.


Por otra parte, también hay que tener en cuenta que existe una escasez de personal administrativo y de apoyo lo que obliga al personal sanitario a dedicar una parte importante de su tiempo a actividades burocráticas en detrimento de las asistenciales, constituyendo este hecho una de las carencias más graves de nuestra atención primaria.


III.1.1.2. Herramientas de apoyo, equipamiento y acceso a pruebas diagnósticas


Las herramientas de apoyo y el equipamiento clínico en atención primaria han constituido un determinante fundamental de la oferta de servicios que podía ofrecerse desde atención primaria, así como un factor decisivo en la propia capacidad resolutiva de este nivel.


Las herramientas de apoyo diagnóstico y el equipamiento son, por definición, cambiantes en el tiempo, en función de los avances tecnológicos y el conocimiento científico que hace que se vayan incorporando algunas o dejando de usar otras.


El acceso a las pruebas diagnósticas en nuestro país ha sido muy heterogéneo en función de factores geográficos, organizativos o de otro tipo. Sin embargo, en una perspectiva de la atención primaria del siglo XXI y teniendo en cuenta el nivel de formación actual de los médicos de familia y pediatras, es obligado llevar a cabo una ampliación de la oferta de pruebas diagnósticas en atención primaria que permitan aumentar su capacidad resolutiva.


Cuando el acceso a los medios diagnósticos y terapéuticos que precisan los pacientes está limitado, el médico de atención primaria deriva más y por tanto es menos resolutivo. La eficiencia del sistema exige que solo se deriven a atención especializada problemas seleccionados adecuadamente, y susceptibles de ser abordados a ese nivel. Por tanto, un elemento clave para mejorar la resolución en atención primaria es el acceso de los profesionales a las pruebas diagnósticas que precisa el paciente. No obstante, habrá que tener en cuenta que muchas pruebas diagnósticas han sido validadas en entornos de alta prevalencia de enfermedad (hospital) y, por tanto, hay que tener precauciones a la hora de aceptar dicha validez en otros ámbitos, donde la prevalencia es menor y el espectro de enfermedad es menos “florido” como ocurre en atención primaria.


Al no considerar los niveles asistenciales como compartimentos estancos se entiende que la apuesta no puede ser de pruebas diagnósticas “ubicadas” en atención primaria, sino “accesibles” para los profesionales de este nivel asistencial.


En España, es común la limitación del acceso a determinadas pruebas como la densitometría, tomografía computerizada, resonancia magnética nuclear, punción y aspiración con aguja fina, mamografía o incluso la ecografía, entre otras. Y esto supone en muchas ocasiones retrasos en el diagnóstico y el tratamiento, así como una mayor utilización de los servicios de atención especializada. Por tanto, las dificultades en el acceso a la pruebas desde atención primaria podría incidir directamente en la situación de las listas de espera y los tiempos de demora para primeras consultas de atención especializada.


El criterio general para considerar que una prueba diagnóstica debe ser accesible desde atención primaria es que de los resultados de su aplicación mejore la capacidad de resolución del primer nivel de atención. De igual forma, el criterio para proponer que un equipamiento o instrumento diagnóstico se encuentre en el centro de salud es que, además de mejorar la capacidad resolutiva sea rentable en un sentido amplio, tanto económico como en términos de accesibilidad.


Se considera inadecuado poner límites al catálogo de pruebas complementarias a las que tenga acceso el médico de familia y pediatra de atención primaria, siendo el propio facultativo el que valore la idoneidad de las solicitudes en función de las necesidades del paciente y su capacitación profesional.


No obstante, y dada la heterogeneidad existente en la actualidad en equipamientos y accesibilidad es importante apostar por un paquete básico que debe quedar garantizado para todo equipo de atención primaria y que sirva de referencia a las estructuras de gestión. Al igual que se detalla la oferta de servicios de atención primaria como garantía de prestaciones para los ciudadanos, disponer de un referente en pruebas diagnósticas y equipamiento también debe servir como garante de accesibilidad para los ciudadanos.


La propuesta de pruebas diagnósticas accesibles para atención primaria se detalla en el Anexo VII.


La propuesta de equipamiento para consultas de atención primaria se detalla en el Anexo VIII.

III.1.1.3. Dotación tecnológica


El acceso rápido a tecnologías de apoyo puede ser un incentivo para la buena práctica clínica, además de aumentar la eficiencia, siempre que estas tecnologías se usen de forma adecuada. Son especialmente determinantes para ello: la informatización de las historias clínicas, la digitalización de las imágenes, el acceso informático a pruebas complementarias y la conexión telemática entre los distintos niveles de atención.


Respecto a la historia clínica informatizada, y teniendo presente que debe servir para mejorar la atención al paciente, hay que señalar que aporta numerosas ventajas, como son: un mayor contenido de información, la información es más legible, se facilita la protocolización de los procesos y la transmisión de resultados, y favorece la investigación. También puede tener algún inconveniente, como es el cambio en la relación médico-paciente y la existencia de riesgos en relación a la confidencialidad de los datos.


En la actualidad, las Comunidades Autónomas están realizando un esfuerzo importante para informatizar las consultas de atención primaria. Sin embargo, existe todavía un elevado número de centros de salud sin informatizar.


Finalmente, es necesario disponer de sistemas de información compatibles entre atención primaria y atención especializada, dentro de las áreas de salud, dentro del ámbito de cada Comunidad Autónoma y en el conjunto del Sistema Nacional de Salud, con el objeto de compartir la información clínica relevante y así favorecer la continuidad de la atención.


III.1.1.4. Coordinación y cooperación entre niveles asistenciales


Es preciso un cambio cultural en nuestro sistema sanitario, en donde se tenga en cuenta que el médico de atención primaria es el agente de salud del paciente, y que el especialista va a jugar muchas veces el papel de consultor. En cualquier organización sanitaria con diferentes niveles asistenciales es esencial establecer elementos de continuidad y atención integral como un elemento clave de la calidad de los servicios sanitarios. La adecuada relación entre atención primaria y atención especializada implica varios elementos conceptuales:

  • La atención primaria como filtro o puerta de entrada al sistema sanitario.

  • La visión del médico de familia/pediatra/enfermera como agente de salud.

  • La posibilidad de establecer distintas maneras de interrelación.

  • La necesidad de desarrollar una atención compartida.


Los condicionantes de que finalmente la coordinación resulte efectiva dependen, en lo que a atención primaria se refiere, de dos factores:


a) La fórmula organizativa de que se dote al primer nivel, entendiendo por tal la asunción real de una oferta integral de servicios, de la función de filtro dentro de la organización sanitaria y del ejercicio como gestor de casos.


b) La capacidad resolutiva que pueda hacer efectiva en función de factores como el equipamiento, el acceso a herramientas diagnósticas compartidas con el nivel hospitalario, la formación de sus profesionales y la adecuación de los recursos humanos.


Una atención primaria que se comporte como verdadero filtro, con un adecuado nivel de resolución, puede actuar como gestora de casos en el sistema sanitario, estableciendo relaciones con atención especializada en condiciones de igualdad, para facilitar la continuidad y longitudinalidad de la asistencia. Por ello hay que procurar que la atención primaria no esté burocratizada ni sobrecargada, en definitiva, que sea resolutiva, de forma que pueda ofrecer valor añadido al conjunto del sistema sanitario y a los ciudadanos.


El objetivo último de la coordinación es que cada problema de salud sea resuelto con criterios de calidad en el nivel más eficiente. Esto sólo puede ser cumplido desde una atención primaria fuerte y resolutiva que tenga marcados objetivos clínicos, pautas de actuación y circuitos compartidos.


Las ventajas de la coordinación entre niveles para la organización son entre otras el aumento de la efectividad y la eficiencia, la reducción de los costes de transacción, la mejora global de la capacidad resolutiva, la reducción de flujos ineficientes de pacientes facilitando la tarea de los profesionales y la clarificación de los circuitos asistenciales mejorando la relación entre los profesionales. Pero para el propio ciudadano la coordinación proporciona una mayor accesibilidad, mejor integración sociosanitaria, resultados clínicos óptimos, bidireccionalidad de la información clínica relevante y mayor satisfacción. Por tanto, una buena coordinación entre atención primaria y hospital garantiza la continuidad asistencial y esto redunda en unos mejores resultados.


Por el contrario, una relación entre estos dos niveles inadecuada origina derivaciones innecesarias, amplios tiempos de demora y dificulta la transferencia de actuaciones desde un medio al otro. En definitiva, impide la asistencia integral, integrada y racional de los pacientes.


Los obstáculos para una adecuada coordinación provienen tanto del área profesional como de la misma organización. Entre los profesionales por la existencia de competencias profesionales, recelos y desconfianzas mutuas, por la ausencia de objetivos asistenciales compartidos, falta de guías o protocolos comunes, por las discrepancias en el abordaje clínico y en las pautas terapéuticas, así como por cierto desinterés y desmotivación. Los obstáculos generados por la propia organización se deben a desconocimiento mutuo (tanto de clínicos como de gestores), la falta de comunicación, diálogo y pacto, las discontinuidades cuando los pacientes saltan de un nivel a otro, las dificultades para el acceso entre profesionales, la sobrecarga de algunos servicios y consultas de atención primaria y, finalmente, la dificultad de disponer de información clínica compartida, sistemas de información incompatibles entre niveles, etc.


La atención compartida puede entenderse como la mejor estrategia para mejorar la coordinación asistencial al dejar claras las responsabilidades que tienen los profesionales de atención primaria y los del hospital en la atención de salud de los pacientes. Esta estrategia se fundamenta en el consenso entre los profesionales y la adecuada circulación de la información entre niveles e implica por igual a todos los niveles de la organización; sean servicios, unidades, consultas de atención primaria; sean administrativos, enfermeras, médicos de familia, pediatras, trabajadores sociales, etc.


En un sentido amplio podría definirse la atención compartida como la capacidad de articular una perfecta continuidad en los procesos de atención, con independencia del lugar donde ésta se preste, y concentrando lo más cerca posible del paciente los recursos necesarios, con los criterios genéricos de máxima calidad, eficacia, efectividad y eficiencia.


Bases del modelo de atención compartida


Visión compartida por atención primaria y atención especializada, y misión específica para cada nivel, con relaciones de cooperación altamente incentivadas.


Objetivos comunes, con actividades y responsabilidades específicas para cada ámbito.


Interiorización de la función de filtro de atención primaria por ambos niveles.


Corresponsabilización del paciente.


Coordinación en el seguimiento.


Protocolos y guías de actuación consensuados.


Incentivos compartidos.



III.1.1.5. Libre elección de especialista


El médico de familia y el pediatra como agentes del paciente, deben tener la posibilidad de elegir el servicio especializado y el especialista que va a seguir atendiendo a sus pacientes en el segundo nivel. La libre elección de especialista favorece la relación entre niveles, el acceso a pruebas, la utilización conjunta de guías, etc. lo cual influye en una mejoría en la resolución.


En el momento actual, la capacidad de elegir libremente especialista o servicio especializado por parte del médico de atención primaria no está del todo resuelta. Su labor de agente del paciente, en estas condiciones, se ve, por tanto, limitada.


III.1.1.6. Cartera de servicios


La definición del tipo de servicios que oferte un sistema de salud en su primer nivel de atención, influirá en su capacidad de resolución. Esto no quiere decir que siempre exista una relación directa entre oferta y resolución, ya que puede haber una amplia oferta de servicios sanitarios que se pongan en práctica de manera poco efectiva y por tanto con un bajo nivel de resolución.


La prestación de atención primaria se definió por primera vez legalmente en el Real Decreto 63/95 sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud; y más recientemente en la Ley 16/2003 de cohesión y calidad y en el Real Decreto 1030/2006 por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, en el que hay un desarrollo más detallado de esta cartera (ver Anexo I).


En el ámbito del INSALUD, en 1991 se estableció la oferta básica de servicios que se debería dar a los usuarios desde el primer nivel asistencial.


En general, se ha producido un aumento progresivo de los servicios de cartera de atención primaria de las Comunidades Autónomas. A pesar de las diferencias, hay mucha similitud entre las ofertas de las distintas Comunidades Autónomas, surgiendo los mayores contrastes en la definición de los criterios de inclusión y de los criterios de calidad de atención de los servicios.


Con todo, se considera que actualmente, la oferta de servicios en este ámbito es todavía limitada y podría ampliarse de forma que la capacidad de resolución del primer nivel alcanzase la solución de algunos problemas de salud que ahora se tratan en atención especializada, cuando podrían resolverse de forma más efectiva y eficiente en el primer nivel asistencial.


El tema de cartera de servicios es tratado con mayor amplitud en el capítulo I: Contenido de la actividad en atención primaria.


III.1.1.7. Otros factores que influyen en la resolución


Composición de los equipos de atención primaria


La composición actual de los equipos parece no dar respuesta a las nuevas necesidades planteadas. Así por ejemplo, el aumento de tareas burocráticas de los profesionales sanitarios (médicos y enfermeras) puede hacer necesario el incremento de personal administrativo de apoyo; o el envejecimiento de la población y el incremento de la expectativa de vida (que implica, en algunos casos, la situación de dependencia), puede hacer necesario la incorporación de profesionales que colaboren en la mejora de la atención en aspectos sociales y de rehabilitación.


Por otro lado, si la normativa legal es poco flexible, limita el desarrollo de nuevas fórmulas que sirvan para introducir modificaciones que mejoren la capacidad de resolución del profesional.


Motivación


La motivación y el clima laboral están relacionados directamente con la mejora en el rendimiento y la satisfacción en el trabajo. La desmotivación, especialmente en aquellos sujetos con determinadas características de personalidad, puede conducir a un desgaste profesional y afectar consecuentemente a la práctica clínica.


Algunas causas pueden ser, en el ámbito de la atención primaria, la sobrecarga asistencial y burocrática, el aumento de demanda de la población, la disminución de la autonomía profesional y de su reconocimiento, la ausencia de una carrera profesional que recompense y promueva el desarrollo profesional efectivo y el compromiso, las dificultades para realizar formación continuada de calidad, etc.


Aparte de los factores de motivación intrínseca (sentimiento de propia estima, de éxito, la satisfacción por aprender y por el trabajo bien hecho), o trascendente (el valor de ayudar a otros), el salario y los complementos económicos son importantes factores motivacionales. No obstante, en el sistema sanitario público hay escasa relación entre el nivel de compromiso del profesional y el salario.


Los complementos económicos por la consecución de objetivos pueden ser determinantes en el aumento de la capacidad de resolución de los profesionales, al favorecer la realización de nuevos servicios complementarios (cirugía menor, seguimiento del embarazo, etc.), o para incrementar la cobertura de los servicios de prevención. Por otro lado, el incremento del componente capitativo de la nómina, podría incentivar de forma más intensa a aquellos profesionales que tienen mayor población asignada.


Por otra parte, en muchos estudios, se ha demostrado una percepción de poco apoyo directivo por parte de los profesionales. No sienten suficiente implicación de los mandos intermedios en la resolución de los problemas que plantea el quehacer diario.


III.1.2. Factores que influyen en la resolución relacionados con el profesional


III.1.2.1. Organización


Una organización adecuada puede facilitar la resolución en atención primaria. Para mejorar la resolución, la organización sanitaria debe ser flexible y los profesionales deben tener suficiente autonomía en las decisiones organizativas, para así maximizar los resultados. En estas condiciones puede potenciarse la descentralización de la toma de decisiones organizativas en los propios equipos de atención primaria.


Desde un punto de vista teórico, se puede analizar la organización desde la óptica de la administración sanitaria y también desde la del propio centro de salud.


a) Administración sanitaria: La gestión sanitaria pública se caracteriza, de forma mayoritaria, por un importante grado de integración de la financiación y la provisión de servicios; se rige por el principio de jerarquía, sometida al derecho público en todos sus ámbitos y se sujeta a un significativo proceso de centralización en la toma de decisiones. Está regulada con vocación garantista, que prioriza, en general, la legalidad frente a la eficiencia. Esto alcanza a las principales materias de contenido laboral o económico (el régimen presupuestario y de contratación, la tesorería), por lo que los directivos se encuentran con dificultades para dar respuesta a las necesidades cambiantes que se les plantean en su gestión diaria.


b) Centro de salud: Los desarrollos organizativos son heterogéneos, aunque es necesario hacer esfuerzos en una mayor orientación al paciente, participación en la elaboración de objetivos, mayor flexibilidad en las agendas, mejoras en los equipamientos informáticos e historia clínica informatizada, en la distribución de tareas entre los diversos componentes de los equipos (así por ejemplo, los profesionales de enfermería pueden atender de forma más eficiente los controles de crónicos, recogida de resultados e implicación incluso en el tratamiento, así como en el manejo inicial de enfermedades agudas de baja complejidad).


En general, se debería tender a fórmulas de organización más creativas, eficientes y motivadoras que las actuales, en donde el profesional pudiera tener mayor implicación en la gestión de recursos y en la toma de decisiones, puesto que son los que mejor conocen las peculiaridades de su trabajo. Dotar de mayor capacidad de decisión a los profesionales permitiría responder de forma más adecuada a las necesidades.


III.1.2.2. Procedimientos burocráticos y resolución


El exceso de tareas burocráticas consume un porcentaje elevado del tiempo del profesional. Hay que considerar que existe una burocracia útil (la que es imprescindible) y una burocracia inútil (de la que podemos prescindir). Dentro de la útil, distinguiremos entre la que debe ser realizada por el médico y la que debe ser realizada por otro personal. Por último, dentro de la que realiza el médico distinguiremos entre la que se puede efectuar al margen de la consulta y la que debe realizarse necesariamente en la consulta.


Las actividades de tipo burocrático suponen el 40% del tiempo del profesional médico en atención primaria (FADSP. La Atención Primaria del futuro. Madrid. Informe 2005). Entre ellas cabe destacar las recetas de crónicos, recetas de opioides (duplicadas), los informes para visado de fármacos, los partes de interconsulta para revisiones de atención especializada, los documentos de renovación de baja laboral, las solicitudes de pruebas de laboratorio, las solicitudes de ambulancia y las solicitudes que requieren otros formularios impresos (oposiciones, deportivos, acceso a balnearios, acceso a universidades, incapacidad, solicitud de teleasistencia, etc).


La desburocratización de la consulta permite “liberar tiempo médico” consumido de manera poco eficiente, para dedicarlo a las tareas propias de la atención primaria: asistenciales, formación, investigación, actividades comunitarias, etc. Las medidas para reducir la burocracia innecesaria pueden requerir cambios organizativos o la introducción de procesos de informatización (por ejemplo: historia clínica electrónica). Además, pueden ser necesarios cambios normativos, como la disminución de los partes de incapacidad temporal en determinados casos o la implantación de la receta multiprescripción.


De todas estas actividades, las de prescripción de recetas y de los partes de incapacidad temporal, son las que representan el mayor grado de ineficiencia en el sistema, por el tiempo que el médico dedica a las mismas.


La implantación de la receta electrónica supondría que los pacientes no tendrían necesidad de acudir a su centro de salud a pedir y recoger recetas repetidas de sus problemas de salud crónicos, proporcionando una prescripción hasta la próxima revisión médica, que puede llegar a 6 meses e incluso un año. Esta implantación requiere la consolidación del uso de la tarjeta sanitaria electrónica y a nivel nacional, la codificación de intercambio de información entre Comunidades.


III.1.2.3. Demanda asistencial y resolución


Cuando la demanda asistencial es excesiva aboca a una masificación de las consultas y por consiguiente a una menor dedicación de tiempo al usuario. Si los profesionales disponen de tiempo suficiente por paciente, abordan más problemas y mejor; utilizan más racionalmente los medicamentos y las pruebas diagnósticas; producen menos derivaciones tanto a consultas externas de especialidades como al hospital; pueden hablar, escuchar, pactar con el paciente la mejor alternativa a sus problemas, aclaran sus dudas; abordan mejor los problemas psicosociales; mejora la comunicación y la confianza, aumenta la satisfacción de ambos, disminuye la frecuentación, etc.


Según el Observatorio Europeo de Sistemas de Cuidados de Salud (Oficina Regional de la OMS para Europa), España es el país europeo que tiene el número más elevado de pacientes por semana y médico (con una media de 154 pacientes, frente a los 94 de Finlandia, los 98 de Portugal y los 90 de Suecia) y el que dedica menos tiempo por paciente. Un reciente estudio realizado a nivel nacional, apunta en la misma dirección. Por tanto, se puede decir que actualmente existe una sobrecarga asistencial sobre todo en el medio urbano y semiurbano.


Esto se debe, en ciertas ocasiones, a insuficiente dotación de profesionales, pero también existen deficiencias organizativas en la gestión de las consultas y en el reparto de trabajo entre los profesionales de los centros de salud. Por tanto, la sobrecarga asistencial puede deberse a una inadecuada macrogestión del sistema, responsabilidad de la administración sanitaria, o por una insuficiente organización del propio equipo y del profesional sanitario (microgestión). Además, se observa una progresiva pérdida del papel de filtro de la familia en el ámbito de los autocuidados, que puede conllevar un mayor número de consultas a los dispositivos sanitarios.

La organización de las agendas (demanda, programada, urgente, administrativa, etc.) y de la gestión de las tareas burocráticas es capaz de influir sensiblemente en la frecuentación y mejorar la capacidad de resolución.

III.1.2.4. Formación y gestión del conocimiento


Para alcanzar una mejor capacidad de resolución en atención primaria, es imprescindible la existencia de profesionales con amplios conocimientos y habilidades, que incluyan todos los correspondientes a su especialidad, para atender a la población sin límite de edad, sexo o condición del paciente. Estos profesionales deberán ser capaces de integrar la información clínica relevante de la biografía del paciente y aquella procedente de otros proveedores sanitarios. La administración deberá apoyar el desarrollo pleno de esos conocimientos y habilidades.


Los equipos, además de ofrecer asistencia sanitaria y cuidados en salud a los ciudadanos, tienen la responsabilidad de formar a aquellos que trabajarán en el futuro en atención primaria. La formación de estos profesionales debe recaer, de manera principal, en los propios equipos de este nivel asistencial, excepto en aquellos casos que la formación en atención primaria sea sólo un área complementaria.


El desarrollo de la actividad docente de postgrado (medicina de familia y pediatría), y en menor medida, la de pregrado (médica y de enfermería) ha adquirido relevancia significativa en términos cuantitativos y cualitativos en atención primaria. A pesar de ello, persiste cierta falta de reconocimiento y apoyo a este grupo de actividades por parte de las estructuras de gestión.


Entre los obstáculos más importantes para el desarrollo de las actividades formativas se encuentran: el predominio de la actividad asistencial y la desmotivación de los profesionales; unidos a veces, a una mala gestión del tiempo y de la organización del equipo. Además, en ocasiones se producen interferencias por parte de la industria farmacéutica.


Pese a todo, se ha señalado que la formación de profesionales y de estudiantes es un aliciente y estímulo para la mejora continua y para la renovación de los equipos, siendo los retornos positivos que ofrece a medio plazo superiores a las inversiones de tiempo y energías depositados en ellos.

La docencia pregrado en atención primaria


La formación universitaria en España, aún siendo de las mejores valoradas en el mundo, minusvalora el perfil del profesional de atención primaria. Así, por ejemplo, no se reconoce de manera expresa a la medicina de familia como área de conocimiento. En el contexto sanitario actual, un cambio en la formación pregrado que potenciara la incorporación de las disciplinas de atención primaria, y asumiendo la fácil sustitución en la producción de salud entre la atención primaria/ especializada, podría conducir a medio plazo a un sistema más eficiente.


La atención primaria es un entorno docente idóneo para el aprendizaje de numerosas profesiones universitarias como Medicina, Enfermería, Psicología, Trabajo social, etc. Así, por ejemplo, el conocimiento de la disciplina de Medicina de Familia con sus contenidos científicos, profesionales y el aprendizaje de sus principales habilidades y actitudes, serán muy útiles para el futuro de cualquier estudiante de medicina, con independencia de su futura especialización en otras áreas. En la consulta del médico de familia, los alumnos pueden integrar los conocimientos adquiridos a lo largo de la carrera. Pero, además, algunas de estas habilidades, adquiridas en atención primaria, son diferentes y complementarias a las logradas mediante rotaciones hospitalarias, algo ya puesto de manifiesto tanto en nuestro país como en el extranjero. Las ventajas del entorno docente de la atención primaria en docencia pregrado son múltiples por la localización y por la disponibilidad de problemas de salud y pacientes (Figura 1). Se facilitan las prácticas de los alumnos por la existencia de una amplia variedad de pacientes y patologías, la existencia de pacientes pluripatológicos y polimedicados, el conocimiento de los entornos sociales y familiares condicionantes en la génesis de los problemas de salud, por encontrarse con pacientes en situación clínica estable, sin la gravedad del hospitalizado.


En la actualidad, todas las Facultades de Medicina tienen convenios suscritos con sus Servicios de Salud. Sin embargo, la posibilidad de participar en docencia pregrado desde un centro de salud está muy condicionada por los contenidos de esos convenios.


A pesar de todo lo anterior, es muy probable que la atención primaria tenga cada vez más peso en los planes de estudios de la universidad.


Figura 1: Entornos de aprendizaje de la medicina y enfermería en atención primaria



Centro de salud

Consulta de medicina de familia y pediatría

Programas de salud

Consulta de enfermería y trabajador social

Reuniones de equipo y formación continuada

Domicilio del paciente

Visitas domiciliarias

Contacto con el paciente en su entorno

Comunidad

Colegios, residencias de la tercera edad, asociaciones, etc.


La docencia postgrado en atención primaria


La formación postgrado de los profesionales de atención primaria, ha mejorado mucho con la creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria y de las unidades docentes en 1977, con la normalización en 2002 por la Comisión Nacional de la Especialidad de Pediatría de la rotación por Atención Primaria y con la aprobación de la especialidad de Enfermería de Familia y Comunitaria en 2005.


El centro de salud y la consulta son los espacios adecuados para la formación, pues son en los que se puede conocer el medio profesional y donde se cuenta con el apoyo de los tutores. Además, el centro de salud es flexible y adaptable para permitir el conocimiento de otros medios laborales posibles. El contacto frecuente e intenso con los pacientes y sus problemas les permitirá adaptar su formación posgraduada a las necesidades de la población y detectar sus necesidades formativas.


En la actualidad, existe gran experiencia de centros docentes acreditados con profesionales motivados y tutores con experiencia en formación de residentes y estudiantes de Enfermería. La existencia de procedimientos de acreditación garantiza que los procesos formativos sean respaldados por profesionales cualificados.


Sin embargo, para el adecuado desarrollo de esta función docente, los centros de salud docentes deben tener una organización específica y un funcionamiento adaptado a la función que desarrollan. La docencia ha de estar incorporada en la organización general del centro de salud sin ser relegada o absorbida por las necesidades asistenciales.


En relación a la Pediatría, se ha abogado por modificar la formación clásica eminentemente hospitalaria por una formación que contemplara la Atención Primaria. Así, en el año 2002, la Comisión Nacional de la Especialidad de Pediatría, normalizó expresamente la rotación por Atención Primaria proponiendo unas bases curriculares para los Pediatras de Atención Primaria tutores de los MIR de Pediatría y la creación de Unidades Docentes Asociadas. La Orden SCO/3148/2006, de 20 de septiembre, por la que se aprueba y publica el programa formativo de la especialidad de Pediatría y sus Áreas Específicas, establece la rotación obligatoria por Atención Primaria y una guía orientativa de conocimientos para la realización del plan formativo aplicable a las rotaciones de pediatría y sus áreas específicas por centros de salud. Por tanto, de forma progresiva se irá implantando la formación postgrado en atención primaria de los pediatras.


El real decreto 450/2005, de 22 de abril, sobre especialidades de enfermería, establece la especialidad de Enfermería Familiar y Comunitaria, lo cual va a suponer la mejora de las competencias y la formación postgraduada de las enfermeras de atención primaria, que dispondrán de sus programas de residencia, su comisión de la especialidad, centros docentes, etc.


La formación continuada en atención primaria


Hay que señalar que muchos equipos de atención primaria realizan actividades de formación continuada para sus propios miembros. Aún así, sigue teniendo numerosos retos como son: las dificultades organizativas para su realización, el que gran parte de ella se realiza fuera del horario laboral, que su impacto real en la calidad del trabajo clínico no sea bien conocido, que una parte importante de la misma esté organizada o financiada por la industria farmacéutica (congresos, reuniones, charlas, etc.) que la asocia muchas veces a sus promociones comerciales, etc.


La formación continuada tiene un doble papel: mantiene el perfil competencial del profesional y modela la cultura organizacional. Ambos componentes tienen una importancia trascendente en la capacidad “resolutiva” del profesional. En todo caso, para aumentar esta capacidad en atención primaria es preciso fomentar e integrar los conceptos de la medicina basada en la evidencia de una manera global en todo el sistema de salud, creando guías de práctica clínica que abarquen a los dos niveles de atención, con sus correspondientes adaptaciones territoriales (Comunidades Autónomas).


III.1.2.5. Investigación y su impacto en la resolución


Para mejorar la salud y el bienestar de la población, se debe disponer de la información adecuada para tomar las mejores decisiones y mejorar la calidad y eficiencia de la atención. Esta información debe proceder de estudios de investigación metodológicamente correctos y cuyos resultados puedan ser extrapolados a la práctica del profesional.


Si bien la investigación forma parte de las funciones de los equipos de atención primaria, la realidad es que aún está poco desarrollada y asumida. Hasta comienzos de la década de los ochenta, la investigación en atención primaria era anecdótica (menos del 1% de los artículos publicados estaban relacionados con la atención primaria). A partir de ese momento aumenta hasta alcanzar el 4.1% en 1994, debido a la reforma de la atención primaria, el impulso que supuso la creación de la especialidad de Medicina de Familia y Comunitaria, las aportaciones de los pediatras de atención primaria y el nuevo perfil de la enfermería. A este período de crecimiento le sigue otro de estancamiento, en el que nos encontramos en la actualidad. Una evolución similar ha seguido el número de proyectos, procedentes de atención primaria, financiados por el Fondo de Investigación Sanitaria, que desde comienzos de la década de los noventa se mantiene en torno al 4% del total de proyectos.


En la actualidad, se puede afirmar que la producción investigadora en atención primaria es relativamente baja, con poco factor de impacto y con gran variabilidad territorial. Son escasos los estudios multicéntricos, las estrategias de investigación definidas y las líneas de investigación estables. Además, la participación de profesionales de atención primaria en ensayos clínicos de calidad es poco frecuente.


Los obstáculos más importantes para el desarrollo de la investigación en atención primaria son, al igual que se ha señalado para la docencia, el predominio de la actividad asistencial, la dispersión de centros y profesionales, la falta de reconocimiento de la organización y la ausencia de una cultura de investigación entre los profesionales. Otros factores responsables de esta situación son la falta de formación, la ausencia de incentivos y de una carrera profesional que reconozca y premie esta actividad, la elevada presión asistencial, la falta de tiempo, los déficit estructurales, etc.


No obstante, la investigación en atención primaria tiene como ventajas el que se atienden enfermedades en estadios más precoces, que existe una relación longitudinal con los pacientes y que se dispone de una mayor accesibilidad a la comunidad. Para los profesionales sanitarios las actividades investigadoras aportan mejoras en la formación, estimulan el espíritu crítico y, por lo general, aumentan la satisfacción y motivación profesional.


Por otro lado, existen circunstancias como la emergencia de grupos de investigadores, la presencia cada vez mayor de estudios multicéntricos y multidisciplinarios y la mejora del acceso a fuentes de financiación, que sugieren que los obstáculos a la investigación en atención primaria se van salvando poco a poco.


La creación de departamentos universitarios de atención primaria podría ejercer un importante estímulo, señalando líneas de investigación prioritarias, promoviendo la formación en metodología científica, favoreciendo la obtención de fondos y, en general, animando el debate social y profesional en torno a la atención primaria.


III.1.2.6 Compromiso y motivación de los profesionales

Para que los profesionales tengan una buena capacidad resolutiva, también es necesario el compromiso de estos con sus pacientes, con el sistema sanitario y con su propio cuerpo de conocimientos y aptitudes. Es necesario que exista además un buen clima laboral y una calidad de vida laboral adecuada.


Dado el importante papel de los directivos en la mejora de la motivación de los profesionales, se trata más ampliamente en el apartado III.1.1.7.


III.1.3. Factores que dependen del paciente


III.1.3.1. Expectativas del paciente


La capacidad de resolución del profesional está también muy relacionada con las expectativas y la actitud del paciente en relación a su salud. Al cambiar las expectativas y las demandas, la capacidad de resolución puede verse modificada.


Las demandas del paciente no siempre están en consonancia con necesidades objetivas, sino que pueden estar influidas por los medios de comunicación, por la atención sanitaria privada o por la falta de información de la administración sanitaria pública. Así, cuando los medios de comunicación, en ocasiones, magnifican y alertan sobre peligros remotos, crean necesidades no fundamentadas que pueden dificultar la labor resolutiva de la atención primaria.


También puede cambiar el comportamiento del médico de atención primaria e influir en su resolución, el aumento de la medicina defensiva.


III.1.3.2. Capacitación-empowerment del paciente


La resolución de los procesos asistenciales pasa también por educar y crear ciudadanos cada vez más autónomos e independientes, que a la vez que participan en los cambios de nuestro sistema sanitario, sean capaces a través de la incorporación de conocimientos sobre autocuidados, utilizar los recursos sanitarios con responsabilidad (filtro sanitario familiar).


Los cambios sociales producidos en España en el último tercio de siglo, sobre todo los referidos a la organización sanitaria, al avance de las tecnologías, al desarrollo científico y de las técnicas de información y difusión en el ámbito sanitario, han condicionado un cambio en la tradicional relación médico-paciente. Un paciente más informado es, sin duda, más exigente con el sistema sanitario y con los profesionales que lo componen.


En este sentido, la Ley 41/2002, de Autonomía del paciente pone de manifiesto el reconocimiento de los derechos y deberes de los pacientes, dejando patente una relación médico-paciente más igualitaria, y por consiguiente menos paternalista. Esta situación puede dar lugar a una medicina defensiva ya que la relación con el médico es más adulta y menos tolerante con las equivocaciones, haciendo más necesario aún tener tiempo suficiente para la comunicación con el paciente.


III.2. PROPUESTA DE INDICADORES PARA LA MEDICIÓN DE LA CAPACIDAD RESOLUTIVA


Los indicadores que miden los resultados de su actividad suponen, tanto para la administración como para los profesionales sanitarios, la herramienta necesaria para mejorar la calidad de sus intervenciones, y ofrecen información sobre el índice de respuesta alcanzado frente a las necesidades de salud de la población. En este sentido, es necesario utilizar indicadores que engloben todos los aspectos que se quieran medir, faciliten información para la toma de decisiones de los profesionales y sean reproductibles y comparables.


A nivel teórico los resultados clínicos que se esperan de la atención primaria son la resolución de las necesidades y demandas de la población, y partiendo del concepto de capacidad resolutiva señalado anteriormente, se puede de una manera resumida, definir la resolución como la prestación del servicio en el lugar y de la forma más adecuada en cada caso.


Está bastante generalizada la idea de que el 90-95% de las demandas se “resuelven” en atención primaria, cuando en realidad se debería decir que se “manejan” en atención primaria, dado que el hecho de que se queden en este nivel no quiere decir que se “resuelvan” (p.e. un catarro de vías altas tratado con antibiótico, o un paciente con cardiopatía isquémica sin antiagregación, son problemas tratados en atención primaria pero mal resueltos), a la vez que el hecho de no “manejar” el caso en atención primaria, puede significar una buena “resolución” (p.e. derivar a urgencias una apendicitis aguda; o al oftalmólogo una retinopatía diabética).


Así pues, para medir los resultados clínicos de la atención primaria debería medirse la adecuación de la respuesta dada a cada caso, teniendo en cuenta no sólo las demandas de la población, sino también las necesidades no demandadas (p.e. actividades preventivas).


Actualmente no disponemos en nuestro país de información contrastada del conjunto de la actividad clínica de la atención primaria y debemos conformarnos con mirar aspectos muy parciales y en absoluto homogéneos. De hecho el Atlas de la Sanidad en España sólo incorpora como datos “clínicos” las prevalencias de algunas patologías crónicas. Por otra parte los resultados clínicos que se miden en las distintas Comunidades Autónomas no suelen recogerse con un formato homogéneo de indicador y proceso de recogida de datos. Todo ello determina una enorme dificultad para poder obtener datos que sean mínimamente comparables.


Hay que tener en consideración que pretender medir lo que se ha venido en llamar el producto de la atención primaria, todo lo que se hace de forma cuantitativa y cualitativa, y en relación a la cobertura poblacional alcanzada y a los costes generados, no es actualmente posible. De los distintos tipos de medidas que se han propuesto para medir el case-mix de la atención primaria, quizá los ACG (Adjusted Clinical Groups) son los que han sido más estudiados. Sin embargo, no resultan demasiado útiles en la práctica para el profesional, dado que se trata de una clasificación hecha por isoconsumos y por ello sólo serviría, en todo caso, para valorar cómo asignar recursos, no para valorar como estamos haciendo nuestro trabajo. El único intento que se conoce de buscar un acercamiento conceptual al case-mix con criterios de “iso-resolución” es el denominado GER/CNA (grupos de episodios relacionados por criterios de necesidad de atención). De todos modos se trata de un proyecto aún en fase de desarrollo, y la escasez de información publicada al respecto no permite por ahora hacer ninguna valoración adecuada.


Asumiendo que el acercamiento al análisis de resultados o de resolución de la atención primaria será parcial, el desarrollo inicial de las propuestas de evaluación deberían dirigirse a un conjunto sensible de indicadores clínicos que representen una parte del impacto real que puede tener este nivel, y podrían resumirse en un tipo de indicador sintético de los resultados clínicos de los profesionales, equipos y servicios.


Así, con un planteamiento posibilista, en la situación actual podríamos intentar acercarnos a una medida más o menos comparable del resultado de la atención primaria de las distintas Comunidades a partir de lo siguiente:


  • Patologías crónicas “protocolizadas” (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, cardiopatía isquémica).

  • Indicadores cualitativos de farmacia.

  • Indicadores de incapacidad temporal.

  • Atención domiciliaria.

  • Actividades preventivas.

  • Derivaciones a atención especializada.

  • Utilización de los servicios de urgencia hospitalarios.

  • Condiciones sensibles a los cuidados ambulatorios.


Pero los resultados de la atención primaria no deberíamos medirlos sólo desde la dimensión biológica o científico-técnica. Hay muchos aspectos de la actividad del día a día que cubren parcelas que no tienen una relación directa con la salud pero deben incorporarse a la cuenta de sus resultados. Por ello, además de los indicadores clínicos, y de los de costes, deben introducirse como medida de resultado indicadores que valoren la satisfacción y la accesibilidad a los servicios.


A partir de estos planteamientos, proponemos algunos indicadores que consideramos factibles y válidos para ser aplicados inicialmente en la evaluación de los resultados de la atención primaria:


  • Patologías crónicas “protocolizadas”:

  • Pacientes isquémicos con ácido acetil salicílico, beta-bloqueantes y estatinas.

  • Pacientes hipertensos con tensión arterial controlada.

  • Pacientes diabéticos con hemoglobina glicosilada inferior al 8%.

  • Indicadores cualitativos de farmacia:

  • Porcentaje de prescripciones de antihipertensivos, broncodilatadores, antidepresivos y estatinas de “primera línea”.

  • Dosis diarias definidas por 1000 habitantes y día (DHD) de antibióticos, ansiolíticos y antiinflamatorios no esteroideos.

  • Indicadores de incapacidad temporal:

  • % de pacientes activos en incapacidad temporal en 1 año.

  • Duración media de las incapacidades temporales.

  • Atención domiciliaria:

  • Cobertura poblacional del programa de atención domiciliaria.

  • Actividades preventivas:

  • Coberturas vacunales.

  • Cobertura del cribado de hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipemia y tabaquismo.

  • Derivaciones a atención especializada:

  • Derivaciones en un año por 100 habitantes (global y por especialidades).

  • Utilización de los servicios de urgencia hospitalarios:

  • Visitas a urgencias hospitalarias en un año por 100 habitantes.

  • Problemas de salud sensibles a la atención ambulatoria (ACSC):

  • Ingresos por ACSC por 100 habitantes en un año.

  • Satisfacción:

  • Satisfacción global con el centro de salud (escala numérica) o porcentaje de pacientes que recomendarían el centro de salud a un amigo o familiar.

  • Accesibilidad:

  • % de llamadas para pedir cita efectivas.

  • % de días con espera inferior a 48 h.








BIBLIOGRAFÍA

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CAPÍTULO IV

EVALUACIÓN Y MEJORA DE PROCESOS EN ATENCIÓN PRIMARIA


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