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Periodo de mas de 20 años desde el inicio de la reforma de Atención Primaria

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IV.1. MEJORA DE LA CALIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA

Los sistemas sanitarios tienen el compromiso de mantener actividades permanentes para mejorar las prestaciones que ofrecen a los ciudadanos. Dado que los conocimientos en salud están sometidos a un proceso de cambio continuo, los sistemas sanitarios deben garantizar que sus profesionales trasladen esos conocimientos a su práctica diaria.


En atención primaria hay una especial dificultad para conseguir una actualización permanente en los conocimientos y en las actuaciones. Esta dificultad viene condicionada por diferentes variables. Por un lado, los profesionales de atención primaria tienen que solucionar problemas muy diversos y que superan en número a los que se enfrenta cualquier otro profesional. Por otro lado, son necesarios diferentes métodos de trabajo para responder a las necesidades de salud, requiriendo actuaciones de prevención, de diagnóstico, terapéuticas, de apoyo y acompañamiento y de inserción social. Además, desde atención primaria se trabaja en ámbitos tan diferentes como la propia consulta, el entorno social, las organizaciones sociales o el domicilio del paciente. Por tanto, hay multitud de procesos a atender y cada uno de ellos presenta una gran variedad de opciones.


Además, los problemas de salud requieren, en muchas ocasiones, recursos que no están al alcance de los profesionales de atención primaria, o bien se necesita la participación de otros profesionales. Estos condicionantes determinan la dificultad de implantar procesos de mejora de la calidad. Así, si no es posible la realización de determinadas pruebas complementarias o la interconsulta con otros profesionales del sistema sanitario, será difícil establecer ciclos de mejora que repercutan en la calidad de la atención integral de los problemas de salud.


La mejora de la calidad se concibe como una herramienta que requiere una cualificación de los profesionales para su implantación. Los profesionales todavía disponen de un débil bagaje en los conocimientos, en las actitudes y habilidades necesarias para la implementación de actuaciones en este ámbito. Por ello, la formación debería ser uno de los objetivos esenciales para el cambio de cultura en el sistema sanitario, en general, y en atención primaria en particular.


Los modelos de calidad que se están aplicando en atención primaria son adaptaciones que proceden de la industria. Hasta la fecha, a escala internacional, se aplican tres modelos que tienen sus ventajas e inconvenientes (Anexo IX). En cualquier caso, todavía faltan pruebas para asegurar cuál es el más adecuado para su aplicación en atención primaria y en nuestro país. Por ello, la aplicación de los programas de calidad se debe adecuar a los conocimientos reales y requiere la participación e implicación de los profesionales.


Una de las características más relevantes del éxito en un programa de calidad es la contribución del liderazgo en su aplicación, a través de las acciones emprendidas por las estructuras de gestión o por uno o varios profesionales, para facilitar que toda la organización alcance objetivos comunes. Los diferentes autores que estudian el funcionamiento de las organizaciones llegan a considerar el liderazgo como la variable que más influye en los resultados de los programas de calidad. Por esto, resulta determinante impulsar el papel del liderazgo en las estructuras gerenciales y de gobierno de la atención primaria, cuando se pretenda la implantación de las estrategias de mejora de la calidad.


Todo sistema de calidad lleva aparejado una labor complementaria de registro de la actividad y de evaluación con indicadores que se establezcan para orientar los objetivos. Para disponer información de la actividad que se realiza y poder utilizar criterios de evaluación son necesarios sistemas de registros fiables y orientados a los objetivos de la evaluación. Esto conlleva que los profesionales deben realizar un trabajo de registro simultáneo que ha de incorporarse de manera rutinaria en su actividad. Pero para que los profesionales persistan en las tareas de registro han de encontrar que son de utilidad y que tienen una aplicación práctica para mejorar su trabajo, lo cual no siempre sucede. Cuando los registros no les reportan beneficios o son de escasa utilidad, es habitual la tendencia a abandonarlos o a mantenerlos con un sobreesfuerzo que repercute de manera negativa en el grado de satisfacción en el trabajo.


Por último, para la aplicación de los sistemas de calidad es preciso que los profesionales dispongan de modelos contrastados de práctica clínica. En salud, los modelos de práctica clínica los representan las guías clínicas sustentadas en los principios de la medicina basada en la evidencia científica. Como el conocimiento está sometido a un cambio continuo por los avances de la investigación y de las nuevas evaluaciones de la práctica, hay que disponer de materiales de referencia para orientar los modelos y así alcanzar una práctica clínica de calidad.


En los últimos años se ha producido un progresivo interés por incorporar procesos de mejora de la calidad en atención primaria. Hemos asistido en nuestro país, con mayor o menor continuidad, a iniciativas de los Servicios de Salud para mejorar su actividad mediante la implantación de programas de calidad. A éstos hay que sumar las iniciativas de formación continuada que los profesionales mantienen de forma regular, así como las actividades que se organizan desde las sociedades científicas.


Sin embargo, se puede considerar que muchas de las iniciativas han sufrido una cierta discontinuidad y que todavía no han sido capaces de consolidarse como una práctica habitual. Aunque parece que asistimos a un nuevo impulso en la implantación de las herramientas de mejora de la calidad, los métodos de aplicación tienen una desigual aceptación entre los profesionales. Las evaluaciones disponibles hasta el momento indican que estas actividades tienen dificultades para consolidarse, especialmente por las dificultades para implicar a los profesionales. Se detallan algunos de los aspectos más destacados en la implantación de los modelos de calidad en atención primaria.


Una cultura de calidad poco desarrollada


Se puede afirmar que no se ha implantado de forma generalizada en el sistema sanitario una cultura de la calidad como herramienta que permita la mejora de la actividad. No obstante, en general, los profesionales se preocupan de actualizar sus conocimientos a través de la formación continuada y mantienen una actitud favorable para realizar su trabajo con el mayor beneficio hacia sus pacientes.


Dificultades para la implicación de los profesionales


Algunas de las barreras para generalizar esta cultura de la calidad en atención primaria han sido: la falta de formación; la tendencia de algunos directivos a utilizar la calidad más como control que como una herramienta de mejora; la percepción de los profesionales de que es algo impuesto y en lo que no han tenido una participación activa; la percepción de que no responde a los problemas cotidianos. A esto hay que añadir los temores derivados de todo proceso de evaluación que pueden derivar en sentimientos de culpabilidad por el señalamiento de errores.


Para evitar estas respuestas que dificultan la implantación de los programas de calidad, es preciso: transmitir valores que incidan en el aprendizaje reflexivo; que los propios profesionales controlen el proceso; y demostrar que con la aplicación de estos programas se consiguen resultados que inciden favorablemente sobre el desarrollo y en el crecimiento profesional.


Insuficiente liderazgo desde las estructuras gerenciales y políticas


Para la implantación de programas de calidad, es preciso el liderazgo de las estructuras gerenciales. Muchos profesionales opinan que se ha producido un distanciamiento y poca sintonía entre los objetivos de los profesionales de los equipos y de los responsables de la gestión. Esto dificulta el impulso de nuevas actuaciones.


En este mismo sentido, las estructuras de gobierno de los equipos, con sus figuras de directores o coordinadores, presentan en algunas ocasiones dificultades para transmitir sus objetivos. Se les asigna, de manera simultánea, un papel de representación de los profesionales y funciones de gestión, lo que origina que estén sometidos, con frecuencia, a situaciones complejas y contradictorias. Por tanto, se puede afirmar que el papel de los coordinadores/directores de los equipos está más condicionado por las cualidades y capacidades de la persona que ostenta el cargo, que por la propia concepción y misión del puesto.


Excesiva burocratización por la necesidad de registrar


Se acepta que cualquier modelo de calidad debe sustentarse en un buen sistema de registro y en el compromiso de los profesionales para realizar las anotaciones y registros. Desde la reforma de la atención primaria y en especial en la última década, con el desarrollo de los indicadores de actividad, el registro se ha convertido en un quehacer cotidiano en los centros de salud. Sin embargo, en muchas ocasiones, la información registrada no se ha utilizado para introducir mejoras en la actividad. El resultado es que se ha consolidado un clima crítico ante las labores de registro de la actividad, llegándose a rechazar de forma indiscriminada cualquier tipo de registro.


Por ello, es preciso que los profesionales noten que los registros se utilizan para introducir mejoras y así lograr una actitud más favorable al registro.


Insuficiente asignación de recursos


Las iniciativas de mejora de la calidad requieren, en muchos casos, la asignación de recursos adicionales para llevar adelante los cambios. Los profesionales de atención primaria expresan la necesidad de incorporar cambios en su actividad diaria para obtener mejores resultados, pero no siempre se introducen recursos estructurales suficientes para conseguir auténticas transformaciones. Esto produce, a veces, recelo entre los profesionales ante los programas de calidad. Suelen requerirse recursos para la formación individual y en equipo de los profesionales, así como para la liberación de tiempo para implantar todas las propuestas de mejora que resulten de la evaluación.


Escaso desarrollo de los sistemas de información


Para la implantación de los programas de calidad en atención primaria es necesario que existan indicadores que sean aceptados y reconocidos por los profesionales.


Hay poca aceptación en relación a los criterios utilizados en los últimos años para la evaluación de atención primaria porque no han sido capaces de demostrar mejoras en los resultados en salud y no han sido útiles para discriminar de manera adecuada la calidad del trabajo de los profesionales.


Aunque se han producido avances significativos en la informatización, queda todavía pendiente un mayor desarrollo y se siguen produciendo dificultades en los procesos de informatización de las consultas.


Excesiva rigidez en los modelos de calidad


Hasta el momento se están utilizando tres modelos de gestión de la calidad que provienen de su adaptación de otros entornos diferentes al sanitario (Anexo IX). Se puede afirmar que ninguno de ellos ha demostrado hasta la fecha garantizar mejores resultados en el producto final. Sin embargo, en los todos los casos se observan dificultades para ser integrados en el quehacer cotidiano de los profesionales, una evidente complejidad para ser ejecutados en las organizaciones sanitarias y un aumento de la actividad administrativa y burocrática para los sistemas.


Estas características les convierten en modelos rígidos para su aplicación en los sistemas sanitarios en general y en atención primaria en particular, aunque han demostrado su efectividad en otros sectores productivos. Hay que señalar que en la actualidad existe un grupo de trabajo que está desarrollando un nuevo modelo de gestión de calidad, específico para la atención primaria, que es el Maturity Matrix. Consiste en una herramienta de autoevaluación para miembros de los equipos. El análisis de los tres modelos de gestión de la calidad de mayor aplicación se puede consultar en el Anexo IX de este documento.


Carencia de planes integrales de formación


La formación continuada es la herramienta fundamental para facilitar una progresiva adaptación de los profesionales a los nuevos conocimientos y para mejorar en la práctica diaria. Para que sea efectiva ha de estar orientada a producir cambios en los profesionales y ha de sustentarse en una metodología docente que asegure la implicación activa del discente y la transferencia de los conocimientos y habilidades adquiridas a su práctica diaria. Sin embargo, muchas veces, la oferta formativa carece de objetivos finalistas de mejora de la salud de los usuarios, pocas veces se sustenta en una metodología que facilite cambios en la práctica profesional y existe una débil participación de los destinatarios y, en ocasiones, de las propias unidades de formación. Por ello, son necesarios planes integrales de formación, en consonancia con los objetivos del Sistema Nacional de Salud, que deben adaptarse a las necesidades de los profesionales y de los equipos, como estrategia de mejora de la calidad.


IV.2. EVALUACIÓN DE LOS PROFESIONALES


Los conocimientos necesarios para ofrecer una atención de calidad a los ciudadanos están sometidos a cambios. Este hecho condiciona que los profesionales tengan que responder con una permanente adaptación a las demandas y las necesidades sociales en salud. La estrategia de formación se considera fundamental para esa adaptación.


Las respuestas han de orientarse tanto a las nuevas necesidades en salud y a los cambios sociales, como al avance de los conocimientos y a los objetivos en salud del sistema sanitario y de la atención primaria. Por ello, cuando se concibe el desarrollo profesional continuo han de contemplarse tanto las necesidades de formación percibidas por los profesionales como los requisitos que el sistema sanitario en general haya definido para responder a los problemas de salud de los ciudadanos.


También es preciso garantizar ante los usuarios que los profesionales responden con criterios de calidad y excelencia a sus demandas. Para ello, la administración debe contemplar criterios de certificación, renovables periódicamente, de los profesionales.


Existe un acuerdo generalizado en la necesidad de conseguir una implicación de los profesionales en los procesos de formación, que ha de contemplarse en el marco de un desarrollo profesional continuo. Para que los profesionales tomen parte directa en el proceso formativo se han diseñado herramientas que permiten adecuar con mayor precisión y sensibilidad las actividades de formación a las necesidades de los profesionales. Las dos herramientas que en este momento a escala internacional han demostrado su utilidad y que están validadas y adaptadas a la atención primaria de nuestro país son la prueba ECOE (evaluación clínica objetiva y estructurada) y el Portfolio.


Los escalones de la pirámide de Miller de la capacidad profesional son: 1 (sabe), 2 (sabe cómo), 3 (muestra cómo) y 4 (hace). Pues bien, la evaluación tipo ECOE ya ha demostrado su utilidad en el tercer escalón de Miller (situación de laboratorio en la que se valora la actuación clínica a través de la resolución de casos, articulados en un circuito de estaciones o situaciones por las que los candidatos rotan consecutivamente). Esto se correlaciona mucho más con la capacidad real del profesional que el escalón de conocimientos. Se puede afirmar que representa un sistema muy adecuado especialmente en áreas como las habilidades técnicas, comunicación, manejo diagnóstico-terapéutico e identificación de capacidades de abordaje de situaciones poco prevalentes. Como desventaja tiene el largo periodo de entrenamiento necesario para su correcta preparación y el coste.


Para compensar estas limitaciones ha surgido un nuevo circuito de evaluación con gran impacto a nivel internacional centrado en el cuarto escalón de Miller (evaluación de la práctica clínica) llamado Portfolio o Portafolio. Es un sistema de evaluación que consiste en una recopilación de documentos (en papel, audio o vídeo grabación) con los que el profesional demuestra su desarrollo profesional partiendo de la existencia en los mismos de evidencias de que un determinado nivel de competencia existía previamente o se ha alcanzado durante el propio proceso de evaluación.


Como un instrumento complementario para la gestión de la formación y el desarrollo de los profesionales, las administraciones disponen de la carrera profesional. La carrera profesional se puede convertir en el vehículo que oriente las vías que espera el sistema sanitario que han de seguir los profesionales a lo largo de su vida laboral. Pero también como una herramienta para la motivación de los profesionales y para la evaluación de la calidad de la actividad. Por tanto, la carrera profesional se ha de convertir en el instrumento de gestión que puede orientar la formación continuada de los profesionales, a la vez que permite discriminar entre el nivel de competencias adquirido por cada profesional.


En la última década se han generalizado procedimientos de evaluación de la actividad que se realiza en atención primaria. El procedimiento que se ha aplicado de forma generalizada han sido los contratos programa entre los equipos de atención primaria y las gerencias. Estos contratos de gestión se han utilizado para orientar a los equipos en la implantación o el desarrollo de nuevos servicios y como herramienta para satisfacer criterios de distribución de incentivos entre equipos y entre profesionales. Sin embargo, estas prácticas han presentado algunos problemas y sólo en algunas ocasiones han servido realmente para los fines propuestos. Después de más de una década de utilización de los contratos de gestión, nos encontramos son escasos los estudios que demuestren que han servido para mejorar los resultados en salud sobre la población atendida. Además, han sido una fuente de tensión y de complejas relaciones entre los gerentes y los profesionales, al proponerles, en ocasiones, el cumplimiento de objetivos poco alcanzables o de confusa interpretación. Por todo ello, se han convertido en un instrumento de gestión que tiene una desigual aceptación por parte de los profesionales.

Se presentan algunos de los aspectos que han destacado hasta el momento en los criterios adoptados para evaluación de los profesionales.


Evaluación mejorable de los servicios ofertados


Aunque la oferta de servicios en atención primaria está generalizada en todas las Comunidades Autónomas, existen algunas diferencias según los territorios. Esta variabilidad es debida, en parte, al diferente acceso a pruebas diagnósticas y al desarrollo desigual de los propios equipos. En este sentido, hay que recordar la reciente publicación del Real Decreto de cartera de servicios 1030/2006, que define los servicios comunes de atención primaria del Sistema Nacional de salud, más pormenorizadamente que la normativa anterior, lo cual puede servir para garantizar de una forma más decidida los servicios comunes en este ámbito asistencial.

En relación a la evaluación de la oferta, existen iniciativas que comienzan a extenderse en algunos servicios de salud, y que tienden a la utilización de indicadores de evaluación de resultados y de proceso, pero esto no está generalizado. Por otro lado, existen pocos estudios que analicen el impacto de la evaluación a pesar de que, en teoría, se defienda su importancia como método para mejorar la gestión y la organización de la actividad en los equipos.


Por tanto, nos encontramos con una cartera de servicios que comienza a estar definida, aunque presentando un desigual desarrollo dependiendo del territorio y con una débil presencia de indicadores de evaluación que hayan sido contrastados y evaluados.


Desconfianza ante los criterios de evaluación


Cualquier propuesta destinada a incorporar una comparación entre los profesionales ha de sustentarse en indicadores rigurosos y aceptados por ellos. Los contratos de gestión se perciben como procedimientos de poca utilidad para mejorar la actividad. Esto está motivado, en parte, porque los indicadores utilizados para la evaluación de los resultados no se considera que discriminen con criterios de calidad.


Desigual aceptación de la acreditación


La cultura que predomina entre los profesionales del sistema sanitario es de una importante resistencia a ser evaluados y a rendir cuentas periódicas de su actividad, aunque en atención primaria sí se evalúa anualmente una parte del producto. Esta cultura está instaurada desde el propio sistema de formación postgrado, MIR, que finaliza su periodo de formación para la obtención de las diferentes especialidades sin una evaluación independiente o externa de las competencias de los nuevos especialistas. Una vez finalizada la residencia, no se ha instaurado ningún procedimiento para facilitar la autoevaluación o la orientación de la formación continuada.


En atención primaria hay una estructura profesional plana en la que no existen procesos de selección o de reconocimiento de méritos, determinado en buena parte por la ausencia de una carrera profesional. Además, no se ha establecido distinción entre los profesionales de acuerdo con su competencia. Hasta fechas recientes, la única oportunidad de alcanzar un estatus diferente por los profesionales era desempeñando puestos de gestión, que en la mayoría de los casos eran ocupados con criterios de libre designación.


Con todo, son muchas las voces contrarias a la acreditación en defensa del valor y la integridad de los conocimientos de los profesionales.


Dificultades para aceptar la reacreditación de las competencias profesionales


Si la aceptación de los criterios de acreditación de profesionales está llevándose a cabo con cierta dificultad entre los médicos de familia de atención primaria, y es incipiente entre el colectivo de enfermería, la reacreditación periódica de los profesionales presenta mayores dificultades. No se han identificados criterios básicos para la acreditación periódica, no se han constituido entidades o agencias de reconocido prestigio responsables de la misma. Además, existen entre los profesionales importantes resistencias a someterse a procesos de revisión de su cualificación, entre otras razones, porque hay una desconfianza en la utilización de los resultados. Todo esto sucede en un contexto internacional en el que se generalizan los procesos de acreditación y reacreditación, y en el que adquiere un importante protagonismo el desarrollo de herramientas para la autoevaluación de los profesionales.


Dificultades de la evaluación de equipo


Los equipos fundamentan su actividad en el trabajo en grupo. Sin embargo, ha prevalecido el trabajo y la responsabilidad individual sobre la colectiva. La evaluación basada en la cartera de servicios no siempre se ha realizado discriminando según la calidad y capacitación de cada profesional, lo que ha originado la frecuente desmotivación de los más cualificados. Son escasos los indicadores de evaluación de equipo que realmente respondan a resultados en salud.


Necesidad de definir los objetivos de la evaluación


La evaluación actual no es valorada por los profesionales como un mecanismo para mejorar su actividad y la calidad del servicio que prestan. Más bien se cree que el fin principal es la percepción de incentivos económicos por los resultados obtenidos, para lo que es preciso un procedimiento de evaluación que no se aprovecha para la mejora. En ocasiones también se percibe un excesivo control por las estructuras de gestión en este proceso, así como la tentación de realizar cierto “maquillaje” de los resultados. Por eso es importante que exista un liderazgo responsable que acompañe en este proceso.


Además, se observan problemas en la validez de los indicadores de evaluación. Por ejemplo, la evaluación de la cartera de servicios ha incluido indicadores que no han sido actualizados. Muchas veces los objetivos son difíciles de alcanzar por el propio volumen de cartera y en contextos de elevada presión asistencial.


Barreras a la participación de los usuarios


Para obtener un sistema sanitario de calidad es necesaria la participación de los ciudadanos en su organización y evaluación.


A pesar de que en atención primaria existen experiencias del impacto favorable en la salud cuando se incorpora la participación ciudadana, estas siguen siendo poco frecuentes.


Se puede afirmar que persiste un relativo recelo por parte de los profesionales a que los usuarios puedan disponer de información de la actividad asistencial. Además algunos profesionales siguen practicando una relación médico-paciente basada en el paternalismo y en la posición de autoridad. El resultado es que persisten barreras para favorecer la autonomía y responsabilidad de los ciudadanos sobre su propia salud y su incorporación a las decisiones de planificación y evaluación de la actividad asistencial en atención primaria.


Carrera profesional incipiente


Después de muchos años en los que se había puesto de manifiesto la necesidad de regular la carrera profesional, en 2003 se promulgaron varias leyes que constituyen su armazón legislativo (Ley de calidad y cohesión del Sistema Nacional de Salud, la Ley de Ordenación Profesional y el Estatuto Marco). Desde el Ministerio de Sanidad y Consumo se han fijado los principios generales con el fin de asegurar un reconocimiento mutuo, al objeto de garantizar la circulación de los profesionales dentro del SNS, dejando a las Comunidades Autónomas definir su propio modelo de carrera profesional. Los primeros modelos que comienzan a conocerse están encontrando dificultades para equilibrar los objetivos de las administraciones, los criterios de las sociedades científicas y las demandas de los sindicatos como representantes de los trabajadores.


La tendencia generalizada es una carrera orientada más al reconocimiento del tiempo trabajado, que a favorecer una evaluación de los profesionales de acuerdo con la calidad de su actividad, incluyendo la formación, la investigación y la gestión clínica, basada en criterios de igualdad, mérito y capacidad, valorados con procedimientos claros, objetivos, explícitos y transparentes. El riesgo de esta tendencia es que la carrera pierda su potencialidad de impulsar una formación continuada y un desarrollo profesional de calidad.


La carrera deberá ser voluntaria y contar con la participación de los profesionales. Además debe diferenciarse de la revalidación o certificación periódicas.


IV.3. PARTICIPACIÓN DE LOS CIUDADANOS. ANÁLISIS DE LA SATISFACCIÓN Y DE SUS EXPECTATIVAS Y NECESIDADES


En todos los modelos que se han propuesto en los últimos treinta años para la organización de los sistemas sanitarios, se destaca la importancia de la participación de los usuarios. Estos son concebidos como clientes o pacientes, dependiendo de la modalidad de financiación del sistema sanitario, pero con frecuencia se generaliza su concepción a toda la población, cuando se trata de sistemas sanitarios públicos universales, que se ocupan de una atención integral a la salud, y no sólo a la atención cuando aparece la enfermedad.


La orientación hacia la participación de los ciudadanos está recogida en el sistema sanitario español a partir del artículo 5 de la Ley General de Sanidad (en cumplimiento del artículo129.1 de la Constitución), en la que se define la necesidad de ofrecer una orientación biopsicosocial a los problemas de salud y la constitución de estructuras de gestión en las que se incorpore una representación de los usuarios del sistema. Sin embargo, este desarrollo ha sido muy desigual, con una tendencia poco marcada para facilitar su participación. Podemos afirmar en líneas generales que desde la atención primaria se han realizado y se mantienen algunas experiencias de participación, mientras que éstas son excepcionales en los otros niveles del sistema sanitario.


Son varios los argumentos que sostienen la relevancia de conseguir que el sistema sanitario y la atención primaria incorporen la participación de los ciudadanos. Por un lado, para mantener y mejorar la salud de la población es necesario garantizar la equidad y el acceso a los servicios sanitarios. Pero además, el sistema sanitario tiene el reto de influir en las prácticas y en los estilos de vida de los ciudadanos, porque la salud es mucho más que la curación de las enfermedades. La salud está determinada por variables sociales, familiares y de estilos personales, que son determinantes para el mantenimiento o la pérdida de la salud.


El modelo de salud se ha de apoyar en unos ciudadanos capacitados para establecer sus propios autocuidados y en difundirlos entre sus familias. Hay que favorecer que la población conozca los determinantes de la salud y que adquiera y desarrolle actitudes, aptitudes y habilidades para obtener los máximos beneficios sobre su propia salud. Las indicaciones han de orientarse hacia la generalización de las actividades de prevención y a fomentar la responsabilidad con los autocuidados. Por ello, los servicios sanitarios han de dirigirse hacia los ciudadanos para mejorar sus objetivos en salud. Estos objetivos se deben relacionar con la participación de los ciudadanos en la organización y la gestión del sistema sanitario, y con la corresponsabilidad con la propia salud. Los sistemas sanitarios tienen como misión incorporar a los ciudadanos en el proceso de toma de decisiones de su organización. Y al hablar de ciudadanos nos referimos tanto a los pacientes como al resto de usuarios potenciales.


Para conseguir la participación e incorporación de los ciudadanos y de los pacientes en el sistema sanitario existen varias opciones. Puede ser decidida activamente por el propio usuario o mediante asociaciones que le representen; o bien puede ser solicitada por el propio sistema, mediante entrevistas, encuestas o cualquier otro procedimiento que facilite la recogida de información. En cualquier caso, lo importante es la capacidad del sistema sanitario de generar los cambios necesarios, tanto en su estructura como en el personal, para adaptarse a las necesidades de los usuarios. Cualquiera de ellas se considera como un procedimiento imprescindible para ofrecer una atención sanitaria en la que se dé prioridad a la calidad asistencial.


IV.3.1. Análisis de las expectativas y las necesidades de los usuarios


La atención primaria de salud tiene entre sus objetivos ofrecer unos servicios de calidad, y para ello debe incorporar entre sus líneas estratégicas una orientación permanente hacia las necesidades y expectativas de sus usuarios. En los servicios que tienen como objetivo la calidad, el “cliente” es considerado como el centro del servicio que se presta desde la organización. Más allá de la diferente denominación que se adopte: cliente, usuario, beneficiario, ciudadano, paciente, etc.; en términos de mejora de la calidad asistencial, siguiendo la definición de La Mata “el enfoque de cliente quiere decir que nos pongamos en el punto de vista del paciente y nos preguntamos como esperaría ser tratado. El enfoque del cliente reivindica una personalización de la asistencia y una atención libre de paternalismo y cargada de corresponsabilización”.


Por tanto, en la definición de la misión de la atención primaria han de incorporarse de manera simultánea los objetivos derivados de los conocimientos científicos, los objetivos del propio sistema sanitario y las necesidades y expectativas de los ciudadanos acerca de su salud y de la oferta de servicios que reciben del sistema sanitario. En cualquier caso, no siempre es posible o conveniente atender la demanda de los servicios que solicitan los ciudadanos. La falta de recursos, la complejidad técnica, la ineficiencia o la demanda inadecuada para conseguir los objetivos de un sistema de salud, pueden ser algunas de las razones que determinan que no sea conveniente satisfacer las demandas. Pero en estas situaciones resulta especialmente importante identificar las necesidades y expectativas de los ciudadanos y establecer las estrategias de comunicación adecuadas para modular y transformar las demandas iniciales.


En este sentido, se ha recogido la visión de los pacientes y ciudadanos sobre la atención primaria en el trabajo que se presenta como Anexo X de este documento.


IV. 3.2. Satisfacción de los usuarios/pacientes


La medida de la satisfacción de los usuarios con la atención primaria se está convirtiendo cada vez más en uno de los elementos indicativos de la calidad del sistema sanitario. En cualquier caso, medir la satisfacción es un proceso complejo y son diferentes los modelos teóricos actualmente vigentes en el ámbito de la salud. El modelo teórico más utilizado define la satisfacción como una actitud positiva, producto de la interacción entre las expectativas del paciente y la percepción de la atención recibida. En definitiva, cuando se habla de satisfacción se hace referencia a un constructo multidimensional, una suma de acontecimientos positivos y negativos, debiendo indagar las causas de la satisfacción. Es preciso diferenciar la satisfacción de las necesidades del paciente de la satisfacción con el servicio, debiendo tener en cuenta la calidad científico-técnica ofrecida al paciente que es de difícil valoración por su parte.


La importancia de incorporar la medida de la satisfacción de los usuarios viene justificada por:


  • La necesidad de dar participación a los usuarios y de democratizar los Servicios de Salud.

  • La influencia demostrada de la satisfacción en las tasas de utilización de los servicios y en el cumplimiento terapéutico.

  • Su relación con el estado de salud y con la relación médico-paciente.

  • Ofrecer a los pacientes información adecuada y útil del proceso de atención, abriendo la oportunidad a decidir a los usuarios entre la oferta de servicios.

  • La posible utilización como uno de los indicadores de la actuación clínica.


En conclusión, la medida de la satisfacción debe hacerse de manera descriptiva, identificando indicadores que pueden ser mejorados e incluyendo la medida de las expectativas y necesidades de los ciudadanos. Su medida ha de garantizar la continuidad, de tal manera que permita conocer la evolución y las tendencias derivadas de las intervenciones aplicadas. Sin olvidar que, a pesar de sus imperfecciones, es uno de los indicadores más importantes para conocer la cercanía y la proximidad de los sistemas sanitarios a los ciudadanos.


IV.3.3. Participación de los ciudadanos en atención primaria


La atención primaria tiene entre sus objetivos la participación y la implicación de los ciudadanos en el sistema sanitario. Este principio es plenamente aceptado entre todos los teóricos de modelos sanitarios y está ampliamente recogido en la legislación española que regula nuestro sistema sanitario. Sin embargo, a pesar de esta coincidencia en las posiciones, la realidad en nuestro sistema sanitario es que hasta la fecha apenas se han desarrollado estructuras o modalidades de organización en las que sea relevante la participación de los ciudadanos.


Son múltiples los argumentos que se han esgrimido para apoyar un incremento en la participación de los usuarios en el sistema sanitario. Se destacan los elementos que pueden considerarse de mayor importancia:


  • Es preciso superar el modelo biomédico clásico por el modelo biopsicosocial. Este modelo integral requiere entender que son múltiples las causas que intervienen en la salud, tanto en su génesis como en su resolución, por tanto su abordaje ha de tener en cuenta las condiciones personales y el entorno social y familiar de los individuos. Además, el tránsito de la salud a la enfermedad no es un modelo dual, en el que ambos fenómenos son excluyentes entre sí. Por el contrario, los estados de salud y/o enfermedad en los que se encuentran las personas son el resultado de un proceso en el que, en la mayoría de los casos, es difícil establecer una barrera que diferencie con claridad el estado de salud del estado de enfermedad. Por ello, para afrontar los problemas de salud es necesario atender a la percepción y a la vivencia de enfermedad de cada uno de los sujetos, no existiendo respuestas universales para cada uno de los problemas.


  • La salud de la personas y de los pueblos está estrechamente vinculada con sus estilos de vida. La mayoría de las enfermedades que se presentan con mayor prevalencia no pueden resolverse con el clásico modelo de la curación, porque sencillamente están abocadas al fracaso. Al contrario, sólo con el desarrollo de estrategias de promoción y prevención, dirigidos a modificar y consolidar estilos de vida y hábitos saludables, es posible abordar los problemas de salud. Los procedimientos empleados para modificar los estilos de vida requieren conseguir un compromiso activo de las personas y de sus comunidades con su propia salud. Se requiere que cada persona, familia o colectivo tengan conocimientos, actitudes y habilidades que les faciliten mantener el mejor estado de salud posible. Para ello se requiere que los individuos puedan tomar decisiones responsables sobre su propia salud y que reciban un trato por los profesionales que promueva su capacidad de autonomía, evitando los estilos paternalistas que todavía prevalecen en bastantes ocasiones.


  • Si la atención primaria quiere garantizar una atención equitativa y de calidad, resultará necesario la incorporación progresiva de la participación de los usuarios. Esta participación ha de realizarse facilitando mecanismos para que los ciudadanos expresen su valoración sobre la atención recibida, pero también desarrollando procesos activos que permitan recoger sus expectativas y necesidades sobre el sistema sanitario, y procediendo a una adaptación continuada. Por último, es necesario establecer estructuras que permitan incorporar a los usuarios en la gestión y planificación de los recursos de la atención primaria y una mayor proximidad con el tejido social y el resto de administraciones públicas que ofrecen servicios con gran proximidad a los ciudadanos.


IV.3.4. Medicalización de la salud


Hace un cuarto de siglo la crítica a la medicalización hizo su aparición en los debates sanitarios. El artículo publicado por Ivan Illich en 1974 afirmaba que “en los países desarrollados la obsesión por una salud perfecta se ha convertido en el factor patógeno predominante”. Cada día más la definición de enfermedad va ligada a las disponibilidades tecnológicas. Conforme aumenta la capacidad tecnológica, aumenta la sensibilidad en la identificación de patologías aumentando la incidencia de las enfermedades y por tanto reduciendo el umbral para la introducción de los tratamientos. Así, cada vez es más frecuente definir la enfermedad solo ante simples síntomas y signos, problemas estéticos, la presencia de factores de riesgo o la probabilidad de padecer en el futuro una patología.


El riesgo ha pasado a considerarse una enfermedad prevalente. Es fácil encontrar desacuerdos sobre cómo afrontar los factores de riesgo entre los diferentes textos y guías de tratamiento, dependiendo del colectivo de profesionales que lo elaboren y de los intereses que sustenten su publicación. De este modo, los fármacos destinados a tratar los factores de riesgo se pueden convertir en un enorme negocio. Estos procesos de medicalización suceden con una escasa participación de la población en la toma de decisiones sobre el empleo de los fármacos y en la ponderación de los riesgos y beneficios para su salud.


Con frecuencia se observa que los nuevos tratamientos y tecnologías son incorporados al sistema sanitario sin que hayan sido sometidos a evaluación de su efectividad y eficiencia para la salud de las poblaciones. Es necesario, por ejemplo reflexionar sobre la incidencia que tendrá en unos años la posible extensión de las pruebas genéticas, como técnica para la detección de factores de riesgo para contraer enfermedades, ante la ausencia de una adecuada evaluación de los beneficios de las intervenciones derivadas de un diagnóstico de presunción.


En este contexto de creciente medicalización y de aumento de los riesgos de iatrogenia, la atención primaria tiene la oportunidad de intervenir, promoviendo un modelo de salud centrado en los ciudadanos, abriendo su participación en la toma de decisiones sobre su salud y realizando un abordaje integral de los procesos de salud y enfermedad, que garantice una atención individual adecuada.


IV.3.5. Análisis de la situación


En líneas generales se puede afirmar que la participación de los ciudadanos en la atención primaria tiene un alcance desigual. Desde el inicio de la reforma en la década de los años ochenta se ha producido un cambio permanente en la relación de los pacientes con los médicos de familia. Partiendo de un modelo más directivo y de poca participación en las decisiones sobre su salud, se ha evolucionado a otro modelo más centrado en las necesidades de los pacientes y que se ha construido con una formación de los profesionales en estrategias de comunicación, dirigidas a profundizar en las relaciones entre médicos y pacientes. Sin embargo, se han acumulado escasas experiencias reales de participación de los ciudadanos en las estructuras de gestión de la atención primaria, aunque algunas de las existentes ofrecen resultados bastantes satisfactorios. De otra parte, añadir que comienzan a generalizarse las iniciativas de medida de la satisfacción de los usuarios en los diferentes Servicios de Salud.


A continuación se exponen algunos de los aspectos más destacados sobre el análisis de la situación actual de la atención primaria.


Evolución favorable de la medida de la satisfacción


En la última década existe una intención de obtener con regularidad la medida de satisfacción de los usuarios con el sistema sanitario en general y con la atención primaria en particular. Esta valoración de la opinión de los ciudadanos, salvo la excepción de algún Servicio de Salud, ha tenido un valor esencialmente informativo, al no estar integrado en estrategias globales de mejora de la calidad de la atención. En cualquier caso, las encuestas disponibles permiten conocer la tendencia de la satisfacción en este periodo, así como identificar las carencias más significativas.


La valoración que realizan los usuarios de la atención recibida desde los centros de salud ha experimentado un lento pero continuado crecimiento, situándose en la última encuesta elaborada por el CIS en el punto más elevado de los últimos quince años. Sin embargo, los datos también indican aspectos que se presentan claramente mejorables y que se han mantenido sin mucha variación en todo este periodo. Indicadores como la confianza en los profesionales, el trato y la capacidad de comunicación tienen una buena valoración. Mientras que los tiempos de espera o la capacidad de resolución de la atención primaria son reclamados por los ciudadanos como elementos que necesitan mejorar.


Desigual accesibilidad ante diferentes colectivos sociales


El carácter universal de la atención primaria es uno de sus valores fundamentales para garantizar la equidad en la provisión de servicios sanitarios a todos los ciudadanos. Los equipos de atención primaria aspiran a intervenir de forma proactiva en su población como estrategia para anticiparse a la aparición de la enfermedad o intervenir en los periodos más precoces de la misma, en especial sobre los factores de riesgo.


Sin embargo, las limitaciones estructurales y presupuestarias a las que se ha enfrentado en los últimos años la atención primaria, han generado la dificultad para dar respuestas a las expectativas y necesidades en la atención de ciertos colectivos sociales. De esta forma asistimos, tal como nos indican los últimos datos de las encuestas del CIS, a una pérdida en la atención de ciertos colectivos sociales. Los estudios de satisfacción señalan que las poblaciones más jóvenes, los menores de treinta y cinco años y las clases con mayor poder adquisitivo disponen de un segundo aseguramiento, que valoran como de primera elección para resolver sus problemas de salud, en un porcentaje próximo al 40% de los casos, por delante de su centro de salud. En cualquier caso, es preciso observar cómo evoluciona esta tendencia en próximas encuestas, al ser un dato de reciente aparición.


En contraposición a la situación anterior, en los últimos años han surgido voces entre los médicos de familia, que advierten del riesgo de haber generado excesiva dependencia a un grupo determinado de pacientes. Este debate se ha establecido acerca de la pertinencia y la frecuencia en el seguimiento desde el centro de salud de las personas que padecen ciertas patologías crónicas, y en especial de ciertos factores de riesgo. En este momento se revisan criterios en la periodicidad en el seguimiento de estos pacientes, al sospechar que se haya generado un exceso de frecuentación inducida por los propios profesionales, con el inconveniente añadido de no haber sido capaces en muchas ocasiones de alcanzar con estos colectivos cambios relevantes en sus estilos de vida. En contraposición a este argumento, se destacan los posibles beneficios en otros ámbitos de la salud de estas personas, que han visto favorecida su accesibilidad al sistema sanitario. Especialmente, al tratarse muchos de ellos de integrantes de los colectivos con menor poder adquisitivo y niveles de instrucción más bajos.


Limitaciones para ofrecer una orientación adecuada a la prevención y promoción


Uno de los objetivos permanentes de la atención primaria desde su creación, ha sido la de imponer una orientación del sistema sanitario centrado en la promoción de los estilos de vida saludables y en el desarrollo de estrategias de prevención. Actuaciones todas ellas que pasan por un compromiso activo de las personas y de sus colectivos por su salud. Como resultado de esta orientación permanente, la realidad es que se ha producido un desarrollo todavía insuficiente en esta orientación del sistema sanitario.


Como consecuencia de las inercias del pasado, de las presiones permanentes hacia una mayor y más rápida medicalización de los problemas relacionados con la salud, de la influencia y de la aglutinación de la mayoría de los recursos en las estructuras hospitalarias y de las limitaciones y escasas experiencias de participación de los usuarios en la gestión y organización del sistema sanitario, ha resultado difícil el desarrollo de esta nueva orientación. Las consecuencias de esto es que sigue predominando un modelo que está más centrado en la curación que en un equilibrio entre la curación y la prevención, y en el que los usuarios no terminan de conseguir los niveles de participación que serían deseables.


Ausencia de estrategias dirigidas a reorientar las demandas de los ciudadanos


Atender las necesidades y expectativas de los usuarios del sistema e intentar mejorar los índices de satisfacción de los usuarios, no significa renunciar a establecer objetivos globales para el sistema sanitario que puedan reorientar algunas demandas sociales. Incluso podría afirmarse que para un adecuado funcionamiento del sistema sanitario público, y también para el funcionamiento de la atención primaria, es preciso ordenar y regular los flujos de usuarios y de sus demandas. Esta regulación se debe concebir desde una perspectiva de educación sanitaria, con la finalidad de incidir y orientar las expectativas de los ciudadanos.


Para conseguir resultados en la reorientación de las demandas de la población es preciso tener identificados con claridad la misión, visión y valores del sistema sanitario, invertir en recursos para informar y generar actitudes favorables entre los usuarios, reforzar las inversiones en aquellas estructuras del sistema sanitario hacia las que son orientadas los ciudadanos y utilizar los medios de comunicación como herramientas de información.

Así ha habido una tendencia a reforzar los servicios de urgencias hospitalarias, al tiempo que no se ha progresado en la capacidad resolutiva de la atención primaria, perdiendo una oportunidad para intervenir en la reorientación de las demandas de la población.

Tendencia a la medicalización progresiva de la salud


Asistimos a un modelo cultural y social que tiende a la medicalización de la salud. Es fácil observar como se hacen sinónimos términos como bienestar personal, satisfacción individual y buen estado de salud. Aspectos relacionados con la imagen corporal, la estética y leves desajustes vitales se transforman en problemas de salud que “requieren” la intervención de los profesionales sanitarios. Se generaliza la utilización, e incluso el consumo, de medicamentos para pequeñas alteraciones de la normalidad; y se amplían las coberturas de los fármacos destinados a controlar factores de riesgo, aunque resulte insignificante su influencia real en el desarrollo de futuras enfermedades.


Por tanto, la medicalización se ha convertido en un fenómeno bastante generalizado y aceptado. Sin embargo, las iniciativas para controlar y minimizar sus posibles consecuencias adversas, son todavía escasas. Se comienza a hablar de la seguridad de los pacientes y de los riesgos derivados del consumo excesivo de fármacos, de la potencial iatrogenia por la aplicación desmedida de los métodos diagnósticos o de la necesidad de delimitar con mayor precisión las indicaciones de los tratamientos en personas con factores de riesgo. En cualquier caso, estos impulsos no son capaces de contrarrestar las presiones existentes, unas tangibles y otras intangibles, a favor de la medicalización.



IV.4. PARTICIPACIÓN DE LOS PROFESIONALES


Las teorías contemporáneas que estudian los mecanismos para obtener una mejora de la calidad en los sistemas sanitarios, demuestran que el componente con mayor importancia es el trabajo en grupo. Incluso se llega a afirmar que el bajo rendimiento individual es el reflejo de un más amplio “fallo del sistema” o de la ausencia de un amplio sistema de organización del control de la calidad. Por tanto, si los profesionales se proponen conseguir unos resultados óptimos en la atención que ofrecen a los problemas de salud de los ciudadanos, debe compaginar en todo momento un crecimiento en su desarrollo individual con un crecimiento en el desarrollo profesional del resto del equipo.


Reconociendo la importancia de estos principios en la organización de un sistema sanitario, es más fácil comprender el valor que tiene potenciar a los equipos como modelo organizativo en la atención primaria. De la misma manera se deriva la relevancia que tiene poder entrelazar el trabajo que se realiza desde los diferentes niveles del sistema sanitario para conseguir una mejora de la calidad de la atención. A lo que hay que añadir que el trabajo en equipo es el único modelo viable y posible capaz de dar respuestas al modelo biopsicosocial, explicativo de salud. Un modelo que se caracteriza por superar el modelo biologicista y que tampoco entiende que la respuesta a los problemas de salud se pueda realizar exclusivamente desde una perspectiva individual de las personas, sin atender a su contexto social y familiar.


En este contexto de atención a la salud, el sistema sanitario debe disponer de una visión global del trabajo, en el que se compagina el aprovechamiento íntegro de los profesionales para que aporten al trabajo conjunto, con un fortalecimiento de cada uno de los componentes del equipo. Para ello, se trata de delegar poder de decisión a los profesionales, eliminar las barreras que pudieran limitar la potencialidad de desarrollo, aumentar el sentido de responsabilidad sobre los resultados y optimizar la utilización de los recursos. En definitiva, el papel de los directivos y de las estructuras de gestión es el de asumir las tareas de facilitadores al resto de la organización para proporcionar mayores beneficios a los usuarios y a la sociedad.


Se identifican dos elementos estratégicos: El desarrollo organizacional y la gestión clínica.


IV.4.1. El desarrollo organizacional


El desarrollo organizacional se entiende como un campo de las ciencias aplicadas del comportamiento que buscan desarrollar los principios y la práctica de la gestión de cambio y mejorar la efectividad de las organizaciones. Los elementos que definen el desarrollo organizacional son el clima en la organización, la cohesión en el equipo, el estilo de liderazgo y la satisfacción de los profesionales.


Los profesionales de atención primaria no son gobernados por la jerarquía o autoridad, por tanto para conseguir los objetivos colectivos requieren ser responsabilizados y por tanto convencidos. Se han considerado como áreas más importantes del desarrollo organizacional: un cambio cultural, que asegura que las creencias subyacentes y valores de la organización sostienen la reflexión constructiva requerida para un efectivo gobierno clínico; un desarrollo técnico, que asegura que los profesionales tienen las herramientas para llevar a cabo su trabajo y mejorar la capacidad resolutiva; y un desarrollo estructural de los comités y de los sistemas de apoyo, necesarios para coordinar y monitorizar el trabajo de mejora de la calidad. Además, el desarrollo organizacional efectivo requiere un liderazgo decidido. Se necesita que los líderes comprendan de forma clara lo que se está intentando implantar y por qué.


IV. 4.2. La gestión clínica


Una de las fórmulas que ha demostrado un aumento de la cohesión y criterios de calidad es la gestión clínica, también conocida con el término de gobierno clínico. El término gobierno clínico se utiliza para definir el rango de actividades requerido para mejorar la calidad de los servicios de salud. El ejercicio basado en la evidencia, audit, manejo del riesgo, mecanismos para monitorizar los resultados en salud, aprendizaje longitudinal permanente entre clínicos y sistemas para gestionar la mala calidad contribuirán al desarrollo de la gestión clínica efectiva. Además el término combina un énfasis en la mejora del cuidado de pacientes individuales con la mejora de la calidad enfocada a poblaciones totales.


La consideración explícita de los valores que sustentan la gestión clínica puede ayudar a evitar conflictos e incrementar la claridad de los objetivos durante la implementación. Se ha discutido sobre el conflicto entre derechos individuales y la ética utilitaria que se produce cuando la atención primaria moderna combina un compromiso con los pacientes individuales con objetivos basados en la población. Un segundo grupo de estos conflictos se relaciona con la implementación de guías que es una parte central del trabajo de la gestión clínica. Muchas guías intentan promover la mejor evidencia clínica, pero algunas pueden ser vistas como herramientas de racionamiento que excluyen a pacientes seleccionados del tratamiento. El deseo de implementar una guía vendrá en parte modelado por el balance que los equipos hagan entre mejorar la calidad de la atención en los individuos o en las poblaciones. Señalar que es importante realizar una declaración de los valores generales del equipo que será importante para el desarrollo de la gestión clínica.


Muchos cambios en atención primaria necesitan recursos adicionales, así para avanzar en la gestión clínica se necesitarán: asesorías para realizar audits, desarrollo de guías de práctica clínica que requieren inversión de tiempo de los clínicos, inversión en entrenamiento y formación, así como en tecnología de la información para monitorizar los cambios.


La responsabilidad es el corazón del concepto de gestión clínica. Los profesionales de la salud no sólo deben esforzarse en mejorar la calidad de los cuidados, sino que tienen que ser capaces de demostrar que lo están haciendo. El objetivo central de la gestión clínica es conseguir que los grupos de profesionales sean responsables del comportamiento de cada uno de sus miembros. Uno de los objetivos de la gestión clínica en atención primaria es promover un nuevo sentido de la responsabilidad colectiva para la calidad de los cuidados proporcionados por todos los profesionales de atención primaria.


De tal manera que los equipos deben verse a si mismos como responsables ante: la comunidad local en la que se sitúa el centro, la gerencia o Servicio de Salud al que pertenecen, los compañeros en el grupo de atención primaria al que pertenecen los profesionales, los pacientes que están siendo tratados actualmente en atención primaria y ante su propio colectivo o institución responsable de su acreditación profesional.


Por último, señalar que para desarrollar la gestión clínica es necesario un aprendizaje basado en el equipo. Hasta hace poco, la educación médica continuada en atención primaria se centraba en los médicos de familia y pediatras y obviaba las necesidades de enfermería y otros colectivos de profesionales. El nuevo énfasis animará a los clínicos a reflexionar sobre sus necesidades educacionales y conocerlas. Este es un proceso activo donde la reflexión sobre la atención que prestamos conduce a la identificación de debilidades o necesidades educacionales. Pueden determinarse de diferentes formas incluido lecturas tradicionales, pero lo mejor parece ser la discusión entre pares, referencias a la literatura publicada o consulta de guías. La monitorización de los “sucesos significativos” a partir de la experiencia en la consulta, (portfolio o plan de desarrollo personal) es un método de identificación de necesidades educacionales, a partir de lagunas que uno tiene pasando consulta. Pensar en ellas requiere un poco de tiempo, requiere una cierta confianza y ayuda mutua entre los miembros del equipo.

IV.4.3. Análisis de la situación


La estructura y el desarrollo de la atención primaria están soportados en el trabajo en equipo. Este modelo estructural está prácticamente concluido en todo el Sistema Nacional de Salud, por tanto, salvo los matices propios de la diversidad, la situación que se expone a continuación puede asegurarse que es representativa de todo el sistema.


Modelo de Equipos de atención primaria consolidado


Después de los veinte años de iniciada la reforma de la atención primaria se ha consolidado el modelo estructural de organización en forma de equipos de trabajo constituidos por diferentes profesionales (médicos de familia, pediatras, enfermeras, auxiliares de enfermería, personal no sanitario, etc.). Aunque se puede encontrar diversidad en la composición del tipo de profesionales que lo componen, es común en todos los equipos un patrón similar de funcionamiento y un reconocimiento entre los profesionales de sentirse, en mayor o menor medida, partícipes del propio equipo. Por tanto se puede afirmar que la atención primaria dispone de una estructura que ha consolidado los equipos de profesionales, como forma de organizar la atención sanitaria. Existe una aceptación generalizada, tanto por gestores como por los profesionales, de este modelo.


Predominio del trabajo individual frente el trabajo colectivo


Cuando se analizan las formas de trabajo de los profesionales en atención primaria, destaca que los equipos tienen diferentes desarrollos, dependiendo de múltiples variables. De tal manera que, según el modelo de gestión implantado en cada territorio, el perfil de los profesionales que lo componen, la Comunidad Autónoma en la que se ubican, el liderazgo asumido por sus gerencias o las iniciativas adoptadas por los propios profesionales, el trabajo realizado tiene un mayor carácter individual o colectivo. En cualquier caso, a pesar de que ha habido un gran avance en el desarrollo del trabajo colectivo y compartido entre los diferentes profesionales, y que existe un enorme salto cualitativo al periodo previo a la reforma de la atención primaria, hay que señalar que queda un largo camino para poder avanzar en el desarrollo del trabajo colectivo y para el avance de la gestión clínica.


Hay que destacar la contribución contradictoria que han tenido los contratos de gestión que se realizan entre las unidades de gestión y los equipos de atención primaria. Esta herramienta, pensada para potenciar el compromiso de los profesionales con los objetivos del sistema sanitario y para promover el trabajo cooperativo, ha tenido, en ocasiones, efectos opuestos a los deseados. Los contratos han generado desconfianza y malestar en los profesionales por: la escasez de recursos para llevarlos adelante, la falta de liderazgo bien definido por los responsables de gestión y la selección de objetivos muchas veces poco realistas. Así, los equipos de atención primaria han aceptado estos contratos, pero no se ha vencido del todo la desconfianza comentada anteriormente.


Desigual colaboración entre distintos colectivos profesionales


En atención primaria, se han producido avances significativos en la colaboración entre los médicos de familia y los pediatras y los profesionales de enfermería. Sin embargo, todavía existen escollos pendientes de resolver. Muchas veces no ha existido una buena comunicación entre médicos y enfermeras, más allá de que en contextos particulares se han producido excelentes modelos de trabajo conjunto. Pero, en general, se puede afirmar que la interacción entre estos profesionales es desigual.


Los farmacéuticos de atención primaria se han incorporado a las gerencias de atención primaria con el objetivo de potenciar todas aquellas actividades orientadas a conseguir una utilización óptima de los medicamentos en el ámbito de la atención primaria. Esto ha originado recelos entre algunos médicos de familia y pediatras. Por eso, son necesarios mayores esfuerzos en la integración de acciones conjuntas con el objetivo común de mejorar la calidad de la atención que se ofrece a los ciudadanos.


Escasas iniciativas que promuevan el desarrollo organizacional de los equipos


No han sido suficientes las iniciativas para favorecer el desarrollo organizacional de los equipos de atención primaria. En definitiva, los profesionales perciben que sus directivos dedican esfuerzos en obtener buenos resultados de gestión, y no tanto en favorecer el desarrollo de los profesionales y de los equipos. Esto se ha reflejado, en ocasiones, en un clima de distanciamiento e incomunicación entre las unidades de gestión y los equipos de atención primaria.


IV. 5. MEJORA DE LA PRESCRIPCIÓN. USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO


La gestión de la prescripción de medicamentos es uno de los elementos más atendidos y controvertidos en atención primaria. El resultado es que con frecuencia, se producen tensiones entre los diferentes sectores que influyen o participan en este proceso. Esta compleja situación que afecta a la prescripción de los medicamentos la hace susceptible de intervenciones destinadas a conseguir una mejora en la calidad de la misma.


En primer lugar, hay que señalar que el proceso asistencial puede implicar o no, al final del mismo, la indicación de un medicamento. Por tanto, no hay que caer en la tentación de magnificar las cualidades de los fármacos, ya que, a veces, se desplazan a un segundo término aspectos esenciales como el diagnóstico, la aplicación de medidas para modificar hábitos insanos, el seguimiento de los pacientes o la indicación de medidas terapéuticas no farmacológicas.


En segundo lugar, hay que destacar que, en los últimos años se ha consolidado entre muchos profesionales la necesidad de acotar la indicación de fármacos a lo que marca el uso racional de los medicamentos. Consecuencia de ello es la aparición de guías clínicas destinadas a orientar la intervención de los profesionales, elaboradas con la metodología de la medicina basada en la evidencia, que facilitan el papel de los médicos de familia y pediatras de atención primaria.


Sin embargo, la presencia de una diversidad de actores, con intereses en muchas ocasiones contrapuestos, dificulta la implantación de medidas para una utilización de medicamentos de mayor calidad. Los actores principales son:


  • Las administraciones sanitarias, que muestran un especial interés en frenar el gasto que representa para el sistema sanitario el consumo de medicamentos. La factura de farmacia representa cerca del 25% del total del gasto del sistema sanitario, con un crecimiento anual medio alrededor del 10%, aunque los años 2004 y 2005, así como los primeros 8 meses de 2006, los crecimientos anuales no superan el 6,5%. Esto conlleva que, en ocasiones, los profesionales perciban en la administración un mayor interés por frenar el crecimiento del gasto que por mejorar el uso racional del medicamento.

  • La industria farmacéutica, que desarrolla estrategias para conseguir una mayor cuota de mercado para cada uno de sus productos. Para ello, utiliza estrategias de marketing cuyos destinatarios finales son los profesionales sanitarios y los pacientes y sus asociaciones. Junto a la labor de investigación e innovación de nuevos productos, destinan importantes cantidades para la promoción de los mismos.

  • Las oficinas de farmacia, que adquieren un papel protagonista como dispensadores y distribuidores de los medicamentos y al disponer de un margen de intervención en la entrega de los fármacos a los pacientes. Una especial relevancia adquieren los colegios farmacéuticos, responsables de la gestión de la facturación al Sistema Nacional de Salud de los medicamentos financiados.

  • Los médicos, que en la prescripción de los medicamentos se ven influidos por diferentes factores, en especial por la necesidad permanente de la actualización de los conocimientos, derivada de la continua renovación de la información médica. Deben existir buenos sistemas de información terapéutica y recursos de formación continuada accesibles, para avanzar en el uso racional de los medicamentos. También el exceso de presión asistencial en atención primaria limita la capacidad de intervención con los pacientes.

  • Los ciudadanos, que tienen unas expectativas sobre los medicamentos cada vez más altas. En parte influidos por los medios de comunicación y las campañas publicitarias de la industria del sector, que, en ocasiones, magnifican los resultados de los medicamentos. Todo esto conlleva la medicalización de la vida cotidiana, con una tendencia al consumo de fármacos que en muchas ocasiones son innecesarios.


Análisis de la situación


Podemos ver la complejidad en la que se encuentra envuelta la prescripción de los medicamentos y su uso racional, si atendemos a los debates que se han derivado de la reciente aprobación de la Ley de garantías y uso racional de los medicamentos y productos sanitarios. En cualquier caso, la realización de un adecuado y exhaustivo análisis de la situación de partida puede permitir implantar medidas adecuadas destinadas a mejorar la calidad de la prescripción de los medicamentos.


A continuación se analizan algunos de los elementos que determinan la situación actual.


Preocupación por el gasto en la factura farmacéutica


Se ha convertido en uno de los aspectos más controvertidos del sistema sanitario. Es indiscutible que adquiere gran importancia desde una perspectiva de la sostenibilidad y de la equidad del sistema sanitario. Sin embargo, el gasto en medicamentos se utiliza con frecuencia como un estandarte por parte de los responsables de las administraciones y de la industria farmacéutica para justificar sus actuaciones. Esto conlleva que los profesionales lleguen a percibir que el control del gasto farmacéutico se convierte en un objetivo que se antepone a la necesidad de mejorar el uso racional de los medicamentos, lo que dificulta su compromiso con la gestión de los recursos del sistema sanitario.


Patrocinio de la formación continuada de los profesionales


Una parte importante de las actividades de formación continuada de los médicos de familia y pediatras de atención primaria es financiada con el apoyo de entidades privadas, en especial las sociedades científicas o la industria farmacéutica o por ellos mismos. Aunque en los últimos años la oferta formativa por parte de las administraciones sanitarias ha mejorado, todavía es mayor la oferta de formación externa. Esto conlleva que los objetivos de la formación continuada no se correspondan suficientemente con objetivos del sistema sanitario y que puedan estar sujetos a los intereses de los patrocinadores externos.


Dificultades en la prescripción


El proceso de la prescripción está determinado por múltiples elementos. Los médicos no solo deben tomar la decisión de qué fármaco es el más indicado para cada paciente según los criterios científicos, sino que han de asegurar que lo obtiene de la farmacia, que lo toma con la pauta establecida, que no hay interacciones con otros medicamentos y al final, que se producen los resultados esperados. Es decir, que se pone en marcha todo un proceso de gestión del medicamento que hay que considerar en su totalidad.


La realidad actual es que los médicos se encuentran con importantes trabas que complican este proceso, con una excesiva burocratización. El modelo de receta impide la multiprescripción de fármacos y obliga a una reiteración administrativa en la prescripción del mismo medicamento a los pacientes crónicos o a la necesidad de visados para la prescripción de medicamentos de uso común en atención primaria. Además, la falta de desarrollo de los sistemas informáticos o la todavía insuficiente generalización de las guías terapéuticas, dificultan una mejora en la calidad de la indicación de fármacos.


Intervención sobre la aprobación de la financiación y la promoción de medicamentos


A pesar de los esfuerzos realizados en los últimos años desde la administración para separar la autorización de medicamentos de la aprobación de su financiación, el impulso de los precios de referencia, los listados negativos de fármacos, etc., muchos profesionales siguen percibiendo que se traslada a las consultas las decisiones sobre gasto en medicamentos.

La promoción de medicamentos que realiza la industria farmacéutica se concreta en la visita médica. Este modelo tiene más de treinta años de vigencia y seguramente es susceptible de mejorar.


Participación de los farmacéuticos de atención primaria


En los últimos años se han incorporado los farmacéuticos de atención primaria para facilitar la labor de los médicos en el uso racional de medicamentos. Su labor como profesionales de apoyo para potenciar todas aquellas actividades orientadas a conseguir una utilización óptima de los medicamentos en el ámbito de la atención primaria, representa un desarrollo importante. En muchas ocasiones participan en trabajos de colaboración con los equipos, favoreciendo la tarea de los médicos y mejorando los indicadores de prescripción. Sin embargo, en algunas gerencias les han asignado funciones de control y supervisión, lo cual ha generado recelos entre los médicos.

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CAPÍTULO V

RESULTADOS EN SALUD. LA PERSPECTIVA DESDE ATENCIÓN PRIMARIA


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