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Periodo de mas de 20 años desde el inicio de la reforma de Atención Primaria

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Periodo de mas de 20 años desde el inicio de la reforma de Atención Primaria





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La capacidad de influencia de la atención primaria en la mejora del nivel de salud ha sido valorada por distintos autores, tanto desde el punto de vista de organización general y resultados globales de los sistemas sanitarios (Starfield), como mediante la aproximación a resultados relacionados con actividades o políticas específicas (Holland) e incluso buscando la repercusión en resultados de actividades específicamente atribuibles a la atención primaria en un sistema sanitario concreto (McColl).


La salud es la resultante de la interacción de múltiples determinantes o factores más allá de los estrictamente biológicos, y los servicios sanitarios son un elemento importante, pero no el único, con capacidad para influir en el estado de salud de los individuos y las poblaciones. También es necesario recordar que si bien los dispositivos sanitarios tienen capacidad para elevar los niveles de salud, la tienen también para actuar como inductores de enfermedad por efectos secundarios de la propia actividad asistencial, incluso aunque ésta sea teóricamente correcta. Los sistemas sanitarios han de atender entre otros, problemas de salud que en muchas ocasiones no tienen soluciones definitivas y para los que las actuaciones sanitarias tradicionales procuran medios parciales o paliativos, que además en algunos casos pueden conllevar efectos indeseados. Desde esta perspectiva, la mejora del poder resolutivo de los sistemas sanitarios no deja de ser un producto intermedio en el camino hacia la meta de la mejora de la salud.


En el campo sanitario el resultado de las acciones y políticas puede definirse como el efecto atribuible a una intervención, o a su ausencia, sobre un estado de salud previo. Los resultados constituyen una función de las características clínicas, sociodemográficas y psicosociales del paciente, teniendo en cuenta los tratamientos o intervenciones aplicadas y el escenario de aplicación. La medición de resultados en salud proporciona en cierta forma un engarce entre la experiencia personal de la salud y la enfermedad (sistema de valores sociales como suma de los sistemas de valores de cada individuo) y las responsabilidades que respecto a la salud individual y colectiva toman quienes tienen la capacidad de decisión a nivel social.


Un buen sistema de atención primaria que aúne disponibilidad geográfica y normativa (aseguramiento universal) que facilite el acceso, con características de longitudinalidad (seguimiento de pacientes en el tiempo), con coordinación entre niveles de atención y dispositivos de atención social y con orientación grupal (familiar-comunitaria), parecen asociarse a una mejor salud de la población. Pero para poder cuantificar estos beneficios obtenibles de los cuidados sanitarios que se prestan, así como de nuevas intervenciones, se necesitan unidades estandarizadas de medición que permitan conocer la eficacia en un momento dado, y también su evolución.


La investigación de resultados en salud aporta evidencias para relacionar los resultados obtenidos con la estructura y el proceso de los cuidados prestados. Dicha investigación está basada en la práctica clínica habitual e implica medir las consecuencias clínicas y económicas de las diversas intervenciones sanitarias, teniendo en cuenta a los receptores de éstas. Permite la evaluación de las intervenciones sanitarias en todas sus dimensiones: eficacia y efectividad (morbimortalidad y calidad de vida), eficiencia (coste/efectividad), equidad y viabilidad.


Precisamente es su base en la práctica clínica lo que hace que la medición de los resultados en salud, especialmente en sus aspectos de efectividad y equidad, encuentre una excelente acogida entre los profesionales de atención primaria que trabajan cotidianamente en relación con los pacientes. Sin embargo, para adquirir utilidad es necesario que la información refleje la relación de un determinado resultado con la actividad cotidianamente desarrollada en su propio ámbito, que haga visible esa realidad.


Diversas experiencias en áreas y zonas de salud han constatado que el facilitar el conocimiento de los propios resultados ha sido capaz de promover una mayor y mejor implicación de los profesionales, al proporcionarles un excelente instrumento de autovaloración. En sentido contrario, algunas experiencias de fiscalización externa de resultados locales sin implicación de los profesionales y con finalidades puramente gestoras no han producido dichos efectos, sino una actitud reticente, crítica y defensiva.

La aparición de nuevas intervenciones sanitarias y la variabilidad en la atención sanitaria, recibida y percibida por los pacientes, así como la creciente participación de éstos en la toma de decisiones clínicas, han conducido a incorporar nuevas variables en los estudios, especialmente las más relevantes para el propio paciente, como la calidad de vida o la satisfacción con el tratamiento. El notable aumento de la cultura sanitaria de la población y la fácil accesibilidad a la información sanitaria y terapéutica a través de Internet está condicionando cambios muy profundos en la tradicional relación de agencia entre el profesional sanitario y el paciente y su entorno.


El introducir la valoración de resultados como elemento fundamental de la evaluación de la atención primaria y específicamente de la autoevaluación por los propios profesionales fue una de las propuestas realizadas en 2003 por los grupos de trabajo reunidos en la jornada de expertos españoles y extranjeros que bajo el lema “La atención primaria como eje del Sistema Nacional de Salud”, cerró la Reunión Mundial de atención primaria de la OMS (Madrid, noviembre 2003) con una reflexión específica sobre la atención primaria en España.

También el Grupo de Trabajo sobre gasto sanitario del Ministerio de Economía y Hacienda, preparatorio de la Conferencia de Presidentes de septiembre de 2005 en la cual tiene su origen la iniciativa de estrategias AP21, recoge un capítulo específico sobre indicadores de resultados en salud (en este caso como parte de los indicadores relacionados con el gasto), incluyéndose tanto los referidos a algunos aspectos de morbimortalidad (resultados clínicos finales) como los de satisfacción.


En fin, la orientación del sistema sanitario hacia el ciudadano encuentra su máxima expresión en la obtención de mejoras en salud y en satisfacción. La obtención de estos resultados y la disminución de inequidades dan legitimidad al gasto público en los servicios sanitarios, pero además son el principal objetivo compartido por los distintos actores del escenario sanitario (ciudadanos, usuarios, profesionales, administraciones sanitarias, entidades profesionales y sociedades científicas, partidos políticos). En nombre de los resultados en salud se producen todo tipo de justificaciones, peticiones y exigencias procedentes tanto desde los distintos actores antes mencionados, como en las relaciones de éstos con proveedores de bienes y servicios sanitarios.

Y sin embargo, la medición de resultados parece ser un reto que se resuelve con dificultad, tanto en atención primaria como hospitalaria; y tanto en España como en otros países, independientemente del tipo de sistema sanitario. La evaluación de los resultados de la atención sanitaria debe estar basada en las mejores evidencias disponibles y utilizar indicadores de calidad, pero el hecho de que dicha medición deba producirse en el momento actual mediante instrumentos limitados e imperfectos, no debería frenar la búsqueda de una mayor perfección precisamente mediante un uso rutinario aunque críticamente constructivo de los datos y sistemas disponibles. Entre las dos únicas posibilidades que se les presentan a todos los sistemas sanitarios respecto a la medición de resultados en salud (medirlos imperfecta y parcialmente o no medirlos en absoluto), el Sistema Nacional de Salud de España y cada servicio regional de salud deben unirse a aquellos países que han optado por una medición (imperfecta) de resultados. Y esto es así porque la medición rutinaria de resultados puede generar impactos favorables sobre:


- El nivel operativo clínico: Los profesionales desean conocer su participación directa sobre la obtención de mejores niveles de salud y ver relacionado su trabajo con los objetivos en salud que consiguen y más si estos resultados se vinculan directamente con los perfiles sociodemográficos y sanitarios de la población con la que trabajan. Ver los resultados del propio trabajo tiene un conocido impacto, con evidencias empíricas que lo refrendan, sobre la motivación de los profesionales y por ende sobre la viabilidad del sistema.


- El nivel táctico-estratégico: La identificación de determinados resultados en relación con patrones de salud-enfermedad de determinadas zonas, teniendo en cuenta los patrones sociodemográficos y sanitarios, puede permitir reajustes razonables (y razonados) de recursos, con un esperable impacto sobre la equidad, por una adaptación si no idónea, al menos sí suficiente de los recursos a las necesidades reales.


- El nivel normativo y político: Permitirá dotar de evidencias (pruebas) al papel que la normativa sanitaria (Ley General de Sanidad, Ley de Cohesión y Calidad) ha asignado a la atención primaria como eje del sistema, como gestor de casos y regulador de flujos. Este teórico papel central de la atención primaria se encuentra con frecuencia muy rebajado en la práctica por el funcionamiento cotidiano de la relación entre ambos niveles asistenciales y también por las políticas de prioridades presupuestarias. En definitiva, conocer el papel de la atención primaria sobre la efectividad del sistema permitiría sustentar las prioridades político-presupuestarias en relación con la atención primaria acordes con la prioridad teórico-normativa existente.


V.1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN


La mejora de salud de la población es, sin duda, el objetivo de nuestro sistema sanitario. Pero como ya se ha indicado previamente, la obtención de resultados en salud no se consigue sólo, y ni siquiera mayoritariamente, a través del sistema sanitario en ninguno de sus niveles de atención.

Las políticas sanitarias deben enmarcarse en políticas de salud, forzosamente intersectoriales para ser plenamente efectivas en muchos aspectos. El sistema sanitario en general y la atención primaria en particular necesitan conocer y emplear los indicadores de salud, en parte como forma de conocer el resultado de su propia actividad, pero también para otras finalidades:


a) El sistema sanitario ha de actuar como impulsor de políticas de salud, aplicables tanto en el propio ámbito sanitario como en otros sectores, al reconocer el efecto de determinadas actitudes o exposiciones sobre la salud (tabaco, cinturones de seguridad, amianto, etc.). Este papel impulsor requiere conocer determinados resultados en salud, aunque sean los sectores de seguridad vial, industrial u otros, quienes deban tomar las medidas de control.


b) El sistema sanitario debe ajustar el tipo y volumen de servicios prestados para abordar aquellos problemas de salud considerados susceptibles de prevención y solución por la actividad específicamente sanitaria. En este sentido, conocer y emplear los indicadores de resultados será un instrumento que permita reorientar actividad y recursos hacia las necesidades sanitariamente abordables.


c) El sistema sanitario debe valorar en qué medida las actividades con probada eficacia en la mejora de la salud logran ponerse en práctica y alcanzar su objetivo de mejorar la salud y disminuir la frecuencia de la enfermedad, la severidad de la misma, la discapacidad y la muerte prematura. Este aspecto de la medida de resultados es el que precisa habitualmente mayores esfuerzos respecto a la cantidad y calidad de información, ya que busca precisamente obtener pruebas empíricas de la actuación efectiva del sistema en muy distintos aspectos y ámbitos de su actividad.


En definitiva, muchos resultados en salud se conocen y reconocen como fruto de mejoras sociales y económicas más que como efecto del sistema sanitario, y no debieran imputarse básicamente a éste sus éxitos ni fracasos, sino a la sociedad en su conjunto. La esperanza de vida o la mortalidad por causas externas (violencia, accidentes) entrarían en este tipo de consideración, y nos informan mucho más sobre la situación social que sobre el funcionamiento del sistema sanitario. Por el contrario otros indicadores, como la mortalidad prematura por causas sanitariamente evitables, exploran en mayor medida la relación del sistema sanitario con la mejora de la salud.


V.1.1. Situación actual respecto a la obtención de resultados en salud a través de publicaciones del sistema sanitario

Además de la tradicional evaluación y reevaluación de indicadores de salud que con carácter general se emplean en las valoraciones de las estrategias Salud para Todos y otras de la OMS o la producción de indicadores internacionalmente comparables en el ámbito de la OCDE, existen numerosos trabajos que investigan en España los resultados en salud obtenidos sobre enfermedades o situaciones específicas, al aplicar algunas actividades sanitarias concretas, o comparando dos tipos de actuación clínica. Se trata sin duda de valoraciones de interés y por supuesto necesarias y, en general, podríamos decir que se realiza una variada publicación de indicadores de salud y de resultados en salud por parte de profesionales y administraciones, si bien su orientación tiene en general un sentido más descriptivo que evaluativo, por lo que su producción es un fin en sí mismo (el interés por conocer una realidad concreta o general), más que un medio para evaluar o autoevaluarse.


Pero, sin duda es también necesaria esa investigación evaluativa que relacione los resultados en salud con el funcionamiento general del sistema sanitario, y en este aspecto se conocen pocos estudios que hayan sido realizados en España o referidos a nuestro país y que hayan sido publicados en revistas incluidas en las indexaciones internacionales. Sin embargo algunos, como los trabajos de Starfield, han sido claves para valorar la atención primaria como variable independiente sobre los resultados en salud, satisfacción y consumo de medicamentos. Son precisamente estos trabajos, los que han permitido ubicar a la atención primaria de España en el tercer mejor puesto, entre los 11 sistemas sanitarios de nuestro entorno socio-económico estudiados.


A pesar de existir en los últimos años múltiples publicaciones y estudios (de ámbito nacional y regional) encaminados a conocer resultados en salud y niveles de control de factores de riesgo, no siempre es fácil relacionar, y menos aún identificar, el papel específicamente desempeñado por la intervención de la atención primaria en estos resultados. La existencia de “papeles grises” y en general de trabajos no indexados es frecuente, pero de difícil obtención (comunicaciones presentadas en congresos regionales y nacionales, libros o publicaciones monográficas no periódicas y documentos de centros de salud y administraciones sanitarias).


Además, las estrategias de búsqueda deben tener en cuenta que, al menos hasta el momento, el término “resultados en salud” o sus equivalentes más habituales en inglés (output, outcome), permiten encontrar pocas referencias en España, encontrándose sin embargo trabajos que contienen indicadores de resultados intermedios y finales en salud cuando en la estrategia de búsqueda se usan términos como “producto”, “medida del producto”, ”cartera de servicios”, “mortalidad”, “calidad de vida”,”evaluación”, “estado de salud”, “control de….” o realizando la búsqueda por problemas de salud concretos.


Los trabajos publicados o los pendientes de publicación que tienen como objetivo la evaluación de un sistema o parte del mismo (y no una actividad), se centran en los resultados finales y especialmente en el análisis de causas MIPSE (muertes innecesariamente prematuras y sanitariamente evitables) y, en general, se inspiran en los trabajos de Holland sobre mortalidad evitable. La valoración de resultados intermedios es más habitual en papeles grises (documentos de investigación evaluativa de centros de salud y administraciones sanitarias) y aportaciones a congresos.


Las referencias localizadas pueden consultarse en la bibliografía de este capítulo.


V.1.2. Situación actual respecto a la disponibilidad de datos para la elaboración de indicadores de resultados en salud


Afortunadamente la aparición de los nuevos sistemas de información, como las bases de datos clínico-administrativas y la aplicación general de la informática a la medicina, hace que se pueda tener acceso a información exhaustiva de los resultados clínicos y económicos de un gran número de pacientes. Sin embargo, la obtención de resultados de bases de datos administrativas requiere tiempo, dado que se debe haber incluido en ellas un número suficiente de pacientes y haber realizado el seguimiento durante el tiempo necesario para poder evaluar las variables de resultado. Esta situación de acumulación de datos referidos a periodos de tiempo suficientemente prolongados se da ya con cierta frecuencia en la atención primaria, si bien la falta de homogeneidad en los indicadores y bases de datos que se manejan por distintas instituciones y servicios de salud hace que, con frecuencia, sea mayor su utilidad para comparar la evolución longitudinal de un centro o grupo de centros que para comparar transversalmente territorios mediante agregados. Esto requeriría, además, definir homogéneamente los indicadores a obtener, teniendo en cuenta las variables de diversidad estructural, organizativa y demográfica.


La información estadística disponible sobre mortalidad y los repertorios de micro-datos clínicos actualmente existentes en la atención pública primaria (historias clínicas informatizadas) y hospitalaria (CMBD al alta informatizados) en España, permiten una aproximación probablemente más ambiciosa que la que venimos realizando, respecto a la evaluación de resultados en salud referidos a morbimortalidad evitable y a actividades clínicas y preventivas con repercusión probada en el nivel de salud. Existe, por tanto, un marco de referencia global, o la posibilidad de obtenerlo, respecto a las variables de carácter clínico. También están disponibles las bases documentales para valorar la situación de territorios pequeños frente a dichos marcos de referencia. Sin duda, el sesgo de explotación de datos y publicación es especialmente notable en estos aspectos en nuestro país, dado el disbalance entre la recogida de datos y su divulgación.


Por otra parte, para la valoración de resultados basados en la autopercepción (del estado de salud, de la calidad de la atención y los cuidados, de la discapacidad o el grado de dependencia), no se cuenta en general con un repertorio de micro-datos suficientes para proporcionar mediciones referidas a poblaciones pequeñas, pero sí con un marco de referencia de carácter general, mediante valores periódicamente obtenibles de estadísticas, encuestas de salud y de satisfacción de ámbito nacional, regional y en algunos casos municipal.


No ocurre lo mismo con la valoración de la calidad de vida (relacionada con la salud, relacionada con el rol de cuidador), bien en población general o en colectivos específicos, tema respecto al cual se dispone de trabajos puntuales de investigación, sobre todo relacionados con la aplicación de intervenciones y medicamentos en patologías concretas, o con micro-datos de reciente recogida en ámbitos territoriales concretos. Pero no se cuenta con datos de carácter general ni tampoco con un marco de referencia suficientemente amplio y estable que permita situar un resultado local en un patrón medio de referencia, como sí ocurría con las variables clínicas, satisfacción o auto percepción de salud.


V.1.3. Debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades


En definitiva, en la situación actual las debilidades detectables son ante todo operativas, ya que, al igual que se detectó en 2003 para los expertos internacionales participantes en la Conferencia OMS-España (ver documento), existe en nuestro país un consenso amplio acerca de lo que es necesario hacer, aunque no se materialice por el momento un acuerdo sobre cómo llevarlo a la práctica. Se constata, además, como una debilidad notable, la dificultad para que los trabajos realizados sobre resultados en el ámbito de la atención primaria tengan una difusión suficiente que permita un efecto de imitación de buenas prácticas.


Por lo tanto, buscar una evaluación más sistemática de resultados, así como un conocimiento amplio de la experiencia existente puede evitar la acusación reiterada de no haber probado la efectividad (a pesar de que no es habitual que se evalúen las reformas sanitarias, ni en España ni en otros países). Además esta evaluación ofrece la oportunidad de mostrar cómo la obtención de resultados en salud es una de la fortalezas de la atención primaria española, tal y como ha sido demostrado y publicado en los estudios comparativos internacionales, que han sido realizados utilizando datos ya disponibles para nuestro país, lo que demuestra la viabilidad de hacer visible, en forma continuada y no sólo esporádica, esta fortaleza.


Por último, demostrar esta fortaleza en la obtención de resultados en salud conllevaría lo que para el resto del sistema sanitario (aunque no para los profesionales que trabajan en atención primaria) sería una insospechada fortaleza añadida de la atención primaria: la capacidad para continuar produciendo mejoras en los resultados en salud mediante su ductilidad para adaptarse a situaciones cambiantes en las poblaciones atendidas, y para generar una más coste-eficiente producción de resultados por el resto del sistema cuando se proporcionan en el nivel de atención primaria los instrumentos clínicos y organizativos pertinentes.


V.2. PROPUESTA DE INDICADORES DE RESULTADOS DE SALUD


Es muy recomendable, en primer lugar, adoptar un criterio común respecto a lo que se incluye en la definición de “resultado en salud”: Se considera resultado en salud tanto el resultado final (resultado en salud propiamente dicho), como los denominados resultados intermedios (resultado de actividades con efectividad probada para mejorar la salud), ya que en la determinación de la secuencia causa- efecto- resultado, con frecuencia no es fácil establecer relaciones unívocas que definan de forma explícita resultados finales. La existencia de lo que algunos autores denominan “zonas oscuras” intermedias que influirían en los resultados finales, obliga con frecuencia a hablar de estos resultados intermedios. Se han mencionado variables de tipo psicosocial, de estado emocional y otras, como responsables de algunas de estas injerencias en el resultado final.


Por otra parte, los resultados pueden ser valorados tanto por los profesionales como por los propios usuarios, por lo que pueden abordarse desde esta doble visión:


  • Resultados en salud percibidos por los pacientes: Percepciones del estado de salud, de síntomas, percepción funcional y calidad de vida y medidas de preferencias para valorar intervenciones alternativas. Asimismo, corresponderían a esta valoración subjetiva la autodeclaración de hábitos y actitudes y algunos aspectos de satisfacción: satisfacción con el tratamiento, con la intervención sanitaria y, en general, con la información y asistencia sanitaria recibidas.


  • Resultados clínicos y, en general, aquellos valorados por los profesionales de la salud: Tanto la pérdida de salud valorada mediante indicadores de morbilidad y eventos clínicos e indicadores de mortalidad, como las medidas de la evaluación funcional y salud psicosocial y los resultados de salud grupales (funcionamiento de la familia y la comunidad relacionados con la salud de los individuos que las componen).


Además, los resultados en salud pueden distribuirse entre la población en términos equitativos (igual resultado para igual situación de salud, igual oportunidad de resultado para igual situación de salud) según la accesibilidad real a las prestaciones y la influencia o no de condicionantes de raza, procedencia, edad, sexo, hábitat, nivel educativo y social.


Aunque la investigación de resultados en salud como ámbito conceptual abarca también elementos de utilización y evaluación económica (costes por estancias hospitalarias, visitas, uso de medicamentos, costes indirectos como el absentismo laboral, o costes intangibles como el absentismo escolar, ansiedad, etc.), esta aproximación económica rebasa los cometidos de este trabajo.


Por tanto, se presentan un conjunto de indicadores como componentes de un sistema de información que permita establecer y medir resultados en salud. Además, es necesario recordar que algunos eventos aislados constituyen una alarma auténtica y que, en este sentido, no deben ser obviados como sistema de evaluación de resultados.

La selección de indicadores efectuada para conformar este sistema de evaluación de resultados en salud ha atendido, siempre que ha sido posible, al criterio de adoptar indicadores propuestos o ya avalados por el uso por instituciones nacionales y/o internacionales para la valoración de resultados en salud relacionados con la actividad del sistema sanitario y sobre los cuales, teniendo en cuenta la organización del Sistema Nacional de Salud de España, existe factibilidad de obtención en algún nivel del sistema y, preferiblemente, posibilidad de obtención con nivel de desagregación de área de salud o zona básica si se emplean los instrumentos pertinentes.


Los indicadores que se proponen para los distintos tipos de resultados, así como las anotaciones respecto a su obtención y uso en nuestro medio, se recogen en el apartado “Tipo de indicadores”, en el que se reflejan también lagunas de información que, a nuestro juicio, deberían quedar subsanadas en el futuro. Ni la definición concreta de algunos indicadores (coincidentes con los ya avalados por su utilización previa en planes integrales y estudios nacionales o internacionales) ni la más genérica sobre tipos de indicador (cuando distintos estudios aportan diferentes concreciones para una misma materia de análisis) pretende la exhaustividad. Por el contrario, se ha procurado más bien ofrecer una panorámica de lo que sería abordable en los próximos años. Pueden obtenerse visiones más amplias sobre indicadores empleados o propuestos por diversas instituciones (Nacional Health Service para sus trust de atención primaria, Rand Corporation para la evaluación de calidad en la atención de adultos, los empleados en el área de salud de Tarragona para la evaluación de resultados de sus zonas de salud, etc.) en el apartado enunciado como “bibliografía sobre indicadores”.


De los indicadores posibles, existen algunos que por la generalización de su uso en distintos estudios, utilidad y factibilidad de obtención deberían constituir el núcleo prioritario y rutinario de valoración tanto nacional, como regional y también de área o zona, siempre que sea factible. Para algunos de estos indicadores es fácilmente obtenible una medición actual incluso en el limitado ámbito de este trabajo. Todos se consideran prioritarios, en base a magnitud, gravedad, vulnerabilidad del problema, factibilidad de la obtención de datos y repercusión sobre el sistema, y se reseñan a continuación por ser muy accesibles, por lo que hacen visible la propuesta de hacer de la medición de resultados algo cotidiano. Lamentablemente algunos grupos completos de indicadores, como son los relativos a la calidad de vida, no cuentan con un valor de referencia que permita enmarcar resultados dispersos obtenidos para territorios pequeños. Por esta razón, no se han incluido sus valores actuales.


INDICADORES DE RESULTADOS EN SALUD INFLUIBLES POR LA ATENCION PRIMARIA


Fuente OCDE 2005 (datos referidos a 2002-2004)

España

Promedio UE15

% de mujeres de + 65 con percepción de buena salud

33

48,5

% de mujeres con percepción de buena salud

63,5

70,5

% de hombres de + 65 con percepción de buena salud

44,9

57

% de hombres con percepción de buena salud

73,2

75,8

Tumores malignos de mama 100000 mujeres <70 años

164

188,1

Tumores malignos de pulmón 100000 mujeres <70 años

59

94,9

Tumores malignos de pulmón 100000 hombres <70 años

342

246,9

Efectos adversos medicamentos 100000 mujeres <70 años

0

1,4

Efectos adversos medicamentos 100000 hombres <70 años

2

0,6

Diabetes mellitus 100000 mujeres <70 años

16

29,5

Diabetes mellitus 100000 hombres <70 años

31

50,5

Enfermedades isquémicas 100000 mujeres <70 años

58

95,8

Enfermedades isquémicas 100000 hombres <70 años

326

431,4

Vacunación: % de niños vacunados DTT

98

94,4

Vacunación: % de niños vacunados Sarampión

97

88,6

Vacunación: % población 65 años o más vacunados Gripe

56,1

56,7

Consumo de tabaco: % mujeres fumadoras diarias

22,4

22,6

Consumo de tabaco: % hombres fumadores diarios

34,2

29,6

% mujeres con IMC >25

41

40,8

% hombres con IMC >25

56,4

55,8

DTT: Difteria, tétanos y tosferina.

IMC: Índice de masa corporal.


En este cuadro se incluyen algunos indicadores para los que existe un valor de referencia para España (y en ocasiones un valor de referencia internacional), dando dicho valor para la última fecha disponible.


Cuando se intenta seleccionar indicadores de resultados para valorar un nivel de atención, es necesario valorar con un elevado grado de incertidumbre en qué medida son atribuibles o no a dicho nivel, en nuestro caso a la atención primaria. Atribuir algún grado del éxito o fracaso de un resultado concreto a la atención primaria (o a otro nivel) es un ejercicio complejo y siempre imperfecto que, sin embargo, puede dar grandes oportunidades de mejora al orientar, no sólo el sentido del cambio, sino el nivel o niveles de la organización que pueden contribuir a esa mejora. Asumir el riesgo de opinar sobre si un resultado es en algún grado atribuible a actividades de uno u otro nivel asistencial, de ambos, a un correcto funcionamiento de las interfases de atención social-primaria-hospitalaria, a la definición e implantación de políticas de salud o de información etc., parece necesario para producir avances operativos. Se ha realizado pues este ejercicio de atribución imperfecta, intentado incluir aquellos indicadores que en nuestra opinión tiene una relación más estrecha con las actividades contenidas en las carteras de servicios de atención primaria.

Se han obviado, sin embargo, algunos resultados que siendo atribuibles al primer nivel asistencial en las condiciones de práctica clínica habituales en otros países, pueden no serlo en España, dada la restricción de medios de apoyo diagnóstico en que se desenvuelve el ejercicio de la atención primaria en nuestro país, pero llevando hacia el máximo la posibilidad de alguna atribución. Como ejemplo se incluye como resultado en parte atribuible a la atención primaria, en forma paralela a la atribución hecha en otros países, la mortalidad por cáncer de mama, cuyo despistaje está recogido en las carteras de servicios de atención primaria, a pesar de la imposibilidad para solicitar mamografías en muchas áreas de salud, debiendo realizarse derivaciones al nivel hospitalario como paso intermedio (se asume como parte del resultado de atención primaria el desfavorable efecto de la doble demora así generada, lo cual será para muchos difícilmente aceptable). Situaciones similares se han producido respecto a otros indicadores, decidiendo más por una aproximación pragmática que académica.


La utilización de un número creciente de indicadores simples puede convertir en compleja la valoración global comparativa entre servicios o territorios. Así, puede que en determinados periodos temporales o en algunas zonas se obtengan aparentes mejores resultados en un indicador y peor en otros. Para facilitar la comparabilidad, además de efectuar las pertinentes estandarizaciones de población, será necesario el empleo de indicadores sintéticos. Los indicadores sintéticos se utilizan ya en España para realizar comparaciones de resultados de salud inter-zona (Vila A), comparar perfiles profesionales de prescripción farmacológica en una misma zona o para dar a conocer al público los 20 hospitales con mejor calidad global. En general, resultan útiles e incluso necesarios cuando se trata de valorar situaciones complejas mediante un sistema de valoración de tipo resumen, fácilmente visualizable tanto por técnicos y políticos como por ciudadanos. Existen múltiples ejemplos en distintos países y en la Organización Mundial de la Salud respecto al uso de indicadores sintéticos. La elaboración de índices sintéticos debe realizarse posteriormente a la obtención y empleo de los subindicadores que pudieran formar parte de dicho indicador sintético. En cualquier caso, es necesario avanzar en este sentido, ya que la presentación ágil y lo más simple posible de resultados es necesaria para facilitar la comprensión.


La evaluación de resultados debe ir dirigida en primer lugar, a aquellos que pueden producir mejoras en la actividad cotidiana: los profesionales clínicos de ambos niveles asistenciales. Pero esto requiere accesibilidad a la información. Es muy importante desarrollar sistemas de explotación de datos que sean aplicables directamente por los profesionales y equipos de atención primaria a sus propias bases de datos, que les ofrezcan la posibilidad de autoevaluarse y buscar oportunidades de mejora mediante la obtención de sus resultados en salud, mediante el mismo tipo de rutina informativa que actualmente se aplica para conocer, por ejemplo, el número y tipo de consultas. Existen diversas aplicaciones que permiten obtener dicha explotación en cada centro o servicio. Aunque podría resultar de gran interés y utilidad el empleo de una única herramienta de explotación, esto no debe suponer el retraso en la obtención de resultados por zona hasta haber conseguido dicha homogeneidad. Se debe emplear cualquiera de las herramientas de explotación existentes u otras de nueva elaboración en todos los centros de salud. Es decir, que se considera prioritaria la obtención descentralizada de indicadores de resultados, empleando los programas que estén accesibles.


TIPOS DE INDICADORES


Los tipos de indicadores que a continuación se proponen, tanto en los aspectos clínicos como percibidos, lo son a título indicativo y en ocasiones se expone el sentido y tipo de contenido buscado en el indicador más que un indicador concreto (que requeriría la definición precisa de su numerador y denominador, procedimiento de ajuste, etc.). Por lo tanto, en muchos casos para su empleo se necesitará tomar una definición concreta, preferiblemente mediante la adopción de una definición ya utilizada en estadísticas, estudios y trabajos previos, con arreglo al siguiente orden de preferencias:


1. Definición internacionalmente aceptada (OMS, OCDE).

2. Definición nacionalmente aceptada (definición INE, Instituto de Información Sanitaria, sistema EDO, estrategias de salud).

3. Definición regionalmente aceptada (planes regionales, sistemas regionales de información).

4. Otras.

Indicadores de resultados clínicos


Área

Objetivo

Tipo de INDICADOR

Fuentes

Distribución de resultados




MATERNO INFANTIL




Salud materno infantil

IVE en menores de 18 años

Estadísticas

Españolas/no españolas

Partos en mujeres de 10 a 17 años

Estadísticas

Españolas/no españolas

Tasa RN con enfermedades prevenibles por atención preconcepcional o en primer trimestre



CMBD

Madre española/no española







NIÑOS


Enfermedades prevenibles por vacunación en niños

Tasas de enfermedades prevenibles por vacunación: tasas de sarampión, rubéola, difteria, tétanos, tos ferina, etc.



EDO



Edad, etnia

Cobertura vacunal

Estadísticas; carteras



Control de factores de riesgo en niños


% de niños de 6 y 14 años con peso/talla en percentil 3-97


carteras


Edad, etnia

% de niños de 5 a 16 años no sedentarios


ENSE


Edad, sexo

Eventos Clínicos

Nº de altas hospitalarias con procedimiento quirúrgico luzca congénita de cadera (a definir edades)



CMBD


Edad, sexo











ADULTOS


Enfermedades prevenibles por vacunación en adultos

Tasas de enfermedades prevenibles por vacunación: tasas de gripe, tétanos, rubéola, etc.



EDO



Edad, sexo


Coberturas vacunales

Estadísticas, carteras

Edad, sexo








Control de factores de riesgo

% población con hipertensión arterial reconocida

ENSE; carteras


Edad, sexo

%población con hipertensión arterial bien controlada (por criterios de TAS/TAD generalmente aceptados)


Carteras, Registros centro de salud




Edad, sexo

% población con diabetes mellitus reconocida

ENSE, Carteras


Edad, sexo

% población con diabetes mellitus aceptablemente controlada (por criterio de HbA1c generalmente aceptado)


Carteras, registros centro de salud



Edad, sexo

% población exfumadora (más de un año de abandono y menos de 10)


ENSE, carteras


Edad, sexo

% población con abandono de tabaco en los últimos 2 años

ENSE, carteras


Edad, sexo



Prevención secundaria

Utilización de AAS en cardiopatía isquémica

Registros centro de salud (falta valor de referencia global)

Edad, sexo

Uso de anticoagulación en fibrilación auricular

Registros centro de salud (falta valor de referencia global)

Edad, sexo


Prematura (< de 65 y <75 años)

Mortalidad ajustada por cáncer pulmón y APVP



Estadísticas


Edad, sexo

Mortalidad ajustada por cáncer pulmón y APVP



Estadísticas



Edad, sexo

Mortalidad bruta y ajustada por Ca cervix y APVP



Estadísticas


Edad, sexo

Mortalidad bruta y ajustada por asma y APVP



Estadísticas


Edad, sexo

Mortalidad bruta y ajustada por Enfermedad vascualar cerebral y APVP


Estadísticas


Edad, sexo

Mortalidad bruta y ajustada por cardiopatía isquémica y APVP



Estadísticas


Edad, sexo

Eventos clínicos

Úlceras por presión: Número de usuarios en atención domiciliaria con úlceras por presión / Número total de usuarios en atención domiciliaria


registros centro de salud (falta valor de referencia global)




Edad, sexo

Amputaciones de miembros inferiores en población diabética: tasa y edad media


CMBD hospital. Registros centro de salud




Edad, sexo

Infección de heridas quirúrgicas post-alta hospitalaria: tasa


registros centro de salud (falta valor de referencia global)



Edad, sexo

Nº altas hospitalarias con diagnóstico principal: descompensación diabética/1000 hab.; edad media casos o población ajustada




CMBD





Edad, sexo

Nº altas hospitalarias con diagnóstico principal: reagudización EPOC / 1000 habitantes; edad media de los casos o población ajustada





CMBD




Edad, sexo

Nº altas hospitalarias Diagnóstico principal úlcera péptica



CMBD


Edad, sexo

Nº altas hospitalarias diagnóstico principal IAM /1000 hab. ; edad media de los casos o población ajustada




CMBD



Edad, sexo

SEGURIDAD DE PACIENTES

Prescripción racional de fármacos


DHD antibióticos


Prestación farmacéutica: prescripción de AP


DHD ansiolíticos


Prestación farmacéutica: prescripción de AP



DHD AINE (antiinflamatorios no esteroideos)


Prestación farmacéutica: prescripción de Atención Primaria


DHD fármacos nuevos


Prestación farmacéutica: prescripción de Atención Primaria


DHD opiáceos mayores


Prestación farmacéutica: prescripción de Atención Primaria




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