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Periodo de mas de 20 años desde el inicio de la reforma de Atención Primaria

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Santana de Carlos, Begoña

Médico de Familia. GIRONA

Seguí Díaz, Mateu

Médico de Familia. BALEARES

Simó Miñana, Juan

Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista. Muchamiel. ALICANTE


GRUPO 4. EVALUACIÓN DE PROCESOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

Anaya Cintas, Francisca

Presidenta de la Asociación de Enfermería Comunitaria. MURCIA

Ausejo Segura, Mónica

Subdirectora General de Asistencia Farmacéutica. D.G. de Farmacia y Productos Sanitarios. MADRID

Cabezas Peña, Carmen

Generalitat de Cataluña. BARCELONA

Cañada Millán, José Luís

Médico de Familia. Centro de Salud Los Cascajos. LA RIOJA

Díaz Laso, Concepción

Médico de Familia. Centro de Salud Fuentelarreina. MADRID

González Echave, Arantza

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. VIZCAYA

Gonzalo Jimenez, Elena

Enfermera. Federación de Asociaciones de Enfermería Comunitaria de Atención Primaria. GRANADA

Juan Verger, Vicens

Gabinete Técnico de la Gerencia de Atención Primaria. PALMA DE MALLORCA

Otero Rodríguez, José Antonio

Vicepresidente de la Sociedad Española de Medicina Rural y Generalista. VALLADOLID

Ruiz-Canela Cáceres, Juan

Pediatra. Asociación Española de Pediatría y Atención Primaria. CÁCERES

Sanz Amores, Reyes

Consejería de Salud. Junta de Andalucía. SEVILLA

Trillo Mata, José Luis

Agencia Valenciana de Salud. VALENCIA

Turón Alcaine, José María

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria. TERUEL

Vázquez Díaz, José Ramón

Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria Hospital Universitario de Canarias. La Laguna. SANTA CRUZ DE TENERIFE


GRUPO 5. RESULTADOS EN SALUD EN ATENCIÓN PRIMARIA


Beamund Lagos, Milagros

Enfermera. Técnico de Formación e Investigación. Gerencia del Área 11. MADRID

Blanquer, José Javier

Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria ALICANTE

Casado Vicente, Verónica

Médico de Familia. El Boecillo. VALLADOLID

Carrillo Ojeda, Patricia

Técnico del Servicio de Atención Primaria. Dirección General de Programas Asistenciales. SANTA CRUZ DE TENERIFE

Gayoso, Pilar

Subdirección de Investigación. Consejería de Sanidad de Galicia. LA CORUÑA

Ichaso Hernández Rubio, María de los Santos

Subdirectora Adjunta del Instituto de Información Sanitaria. Ministerio de Sanidad y Consumo. MADRID

Juncosa Font, Sebastiá

Unidad Docente Centro Instituto Catalán de la Salud. Terrasa. BARCELONA

López Torres, Jesús

Gerencia de Atención Primaria. ALBACETE

Merino Molina, Manuel

Pediatra. Asociación Española de Pediatría de Atención Primaria. MADRID

Pérez García, Blanca

Consultorio Local Robledillo. CÁCERES

Ripoll Lozano, Miguel Ángel

Sociedad Española de Medicina General. MADRID

Rodríguez Gómez, Susana

Directora Regional de Desarrollo e Innovación. SEVILLA

Vila Corcoles, Ángel

TARRAGONA


ÍNDICE


Introducción


Capítulo I. Contenido de la actividad en atención primaria


I.1. Definición de la oferta de servicios

I.2. La oferta de servicios en el marco legal

I.3. Marco competencial de la atención primaria

I.4. Las funciones de atención primaria

I.5. Análisis de la situación

I.5.1. La oferta de servicios

I.5.1.1. Servicios básicos asistenciales

I.5.1.2. Servicios administrativos. Las Unidades de Atención al Usuario en atención primaria

I.5.1.3. Servicios de salud pública

I.5.1.4. La atención a la comunidad

I.5.1.5. Actividades de soporte: docencia e investigación

I.5.1.6. Situaciones especiales

I.5.1.6.1. La atención urgente en atención primaria

I.5.1.6.2. Las comunidades con alto riesgo social

I.5.1.6.3. El medio rural

I.5.1.6.4. La atención a la dependencia


I.5.2. Los condicionantes de la oferta de servicios

I.5.2.1. La coordinación en el sistema de salud

I.5.2.2. Herramientas de apoyo y equipamiento

I.5.2.3. Organización de los equipos de atención primaria

Bibliografía


Capítulo II. Gestión y organización en atención primaria


II.1. Análisis de la situación

II.1.1.-Definición de objetivos en salud como base de la planificación sanitaria

II.1.2. Planificación de la oferta de servicios en atención primaria

II.1.3. Financiación de la oferta de servicios

II.1.4. Modelo de provisión de servicios en atención primaria

II.1.5. Organización de la gestión en las áreas de salud

II.1.6. Descentralización de la gestión en la organización sanitaria

II.1.7. Función directiva en el sistema sanitario

II.1.8. Continuidad en la atención sanitaria

II.1.9. Motivación, implicación y satisfacción de los profesionales.

II.1.10. Sistemas de información como elemento estratégico

II.1.11. Participación de los profesionales en la gestión del sistema sanitario público

II.1.12. Participación de los ciudadanos en la gestión del sistema sanitario

Bibliografía


Capítulo III. Resolución en atención primaria


III.1. Análisis de la situación en relación a la resolución de la atención primaria

III.1.1. Factores que influyen en la resolución, dependientes del sistema

III.1.1.1. Recursos y financiación

III.1.1.2. Herramientas de apoyo, equipamiento y acceso a pruebas diagnósticas

III.1.1.3. Dotación tecnológica

III.1.1.4. Coordinación y cooperación entre niveles asistenciales

III.1.1.5. Libre elección de especialista

III.1.1.6. Cartera de servicios

III.1.1.7. Otros factores que influyen en la resolución

III.1.2. Factores que influyen en la resolución relacionados con el profesional

III.1.2.1. Organización

III.1.2.2. Procedimientos burocráticos y resolución

III.1.2.3. Demanda asistencial y resolución

III.1.2.4. Formación y gestión del conocimiento

III.1.2.5. Investigación y su impacto en la resolución

III.1.2.6. Compromiso y motivación de los profesionales

III.1.3. Factores que dependen del paciente

III.1.3.1. Expectativas del paciente

III.1.3.2. Capacitación del paciente

III.2. Propuesta de indicadores para la medición de la capacidad resolutiva.

Bibliografía.


Capítulo IV. Evaluación y mejora de procesos en atención primaria


IV.1. Mejora de la calidad en atención primaria

IV.2. Evaluación de los profesionales

IV.3. Participación de los ciudadanos. Análisis de la satisfacción y de sus expectativas y necesidades

IV.3.1. Análisis de las expectativas y las necesidades de los usuarios

IV.3.2. Satisfacción de los usuarios/pacientes

IV.3.3. Participación de los ciudadanos en atención primaria

IV.3.4. Medicalización de la salud

IV.3.5. Análisis de la situación

IV.4. Participación de los profesionales

IV.4.1. El desarrollo organizacional

IV.4.2. La gestión clínica

IV.4.3. Análisis de la situación

IV.5. Mejora de la prescripción. Uso racional del medicamento.

Bibliografía


Capítulo V. Resultados en salud. La perspectiva desde atención primaria


V.1. Análisis de la situación

V.1.1. Situación actual respecto a la obtención de resultados en salud a través de publicaciones del sistema sanitario

V.1.2. Situación actual respecto a la disponibilidad de datos para la elaboración de indicadores de resultados en salud

V.1.3. Debilidades, amenazas, fortalezas y oportunidades

V.2. Propuesta de indicadores de resultados de salud

Bibliografía


ANEXOS


ANEXO I: Cartera de servicios comunes de atención primaria. Real decreto 1030/2006, de 15 de septiembre, por el que se establece la Cartera de Servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización


ANEXO II: Propuesta de desarrollo futuro de la oferta de servicios en atención primaria


ANEXO III: Estructura, servicios y organización básica de las unidades administrativas de atención al usuario de atención primaria


ANEXO IV: Servicios de Salud Pública en los equipos de atención primaria


ANEXO V: Tipología de intervenciones o actividades comunitarias


ANEXO VI: Puntos de urgencias ubicados en atención primaria.


ANEXO VII. Pruebas diagnósticas en atención primaria


ANEXO VIII. Equipamiento diagnóstico y clínico en atención primaria


ANEXO IX. Análisis de los modelos de gestión de la calidad en atención primaria


ANEXO X. La visión de pacientes y ciudadanos: grupo focal de ciudadanos y pacientes sobre la atención primaria


ANEXO XI. Instrumentos para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud



INTRODUCCIÓN

La atención primaria ha sido un elemento clave en el desarrollo del Sistema Nacional de Salud español y su reforma ha influido muy positivamente en la calidad de la atención sanitaria prestada a la población. Transcurridos más de 20 años desde el inicio de la reforma de atención primaria y dados los cambios ocurridos en este tiempo tanto de carácter tecnológico y epidemiológico cómo demográfico, hay conocimiento y experiencia suficiente para evaluar cual ha sido la aportación de la misma.


Desde la publicación del Real Decreto 137/1984, de 11 de enero, de estructuras básicas de salud, que definió y sentó las bases de la actual red de atención primaria, el nuevo modelo de atención primaria se ha extendido y afianzado pudiéndose decir, en términos generales, que presta cobertura a la práctica totalidad de la población española. Este decreto estableció la delimitación territorial de las zonas de salud, el trabajo en equipo multidisciplinar, la integración de las actividades de curación con las de promoción y prevención, el aumento del tiempo de atención, etc.


La red de centros de salud, en los que trabajan los equipos de atención primaria, se ha extendido al conjunto del territorio. En 2005 el Sistema Nacional de Salud contaba con 2756 centros de salud; disponiendo, además, en numerosos municipios de consultorios locales a los cuales se desplazan los profesionales de los centros de salud de zona con el fin de acercar los servicios básicos a la población que reside en núcleos dispersos. Según datos del Ministerio de Sanidad y Consumo, en 2004 se han producido 212,8 millones de consultas de medicina de familia y pediatría en atención primaria, lo que corresponde a 5,4 consultas por habitante y año.


Asimismo, se han incorporado nuevos profesionales al sistema, habiendo mejorado su nivel científico-técnico con la introducción de la especialidad de Medicina Familiar y Comunitaria y la generalización de las actividades de formación continuada; se han producido mejoras notables en la oferta de servicios y en su medición (cartera de servicios) y se ha avanzado en la descentralización de la gestión, con una mayor participación de los profesionales.


Todo ello ha redundado en mejores resultados en salud y en un alto grado de satisfacción de los ciudadanos con la atención primaria, hecho reiterado en las encuestas de satisfacción que se han ido sucediendo a lo largo de estos años. Así, el porcentaje de ciudadanos que consideran buena la atención sanitaria recibida en atención primaria era en 2004, del 84,75%, un 13,5% la perciben regular y solo un 2% la consideraron mala


En líneas generales, se puede afirmar que la reforma ha supuesto un esfuerzo importante de equipamiento homogéneo para el primer nivel de atención, una incorporación de servicios básicos uniforme y de calidad, junto a un intento de organización racional de la actividad. Además, la OMS sigue recomendando reforzar el papel de la atención primaria por la mejora en la eficiencia, la mejor adaptación a las nuevas necesidades asistenciales y la mayor adaptación al ciudadano con la consecuente mejora en su satisfacción.


Sin embargo, aunque la valoración global de la reforma de la atención primaria en España es muy positiva y son muy importantes los avances y logros obtenidos, se observan una serie de problemas que deben verse como oportunidades de mejora. Son muchos los retos que ha de afrontar la atención primaria como es el envejecimiento de la población, la difusión de nuevas tecnologías sanitarias, el incremento de enfermedades crónicas, la incorporación de personas inmigrantes, así como aspectos estructurales relacionados con la presión asistencial en determinadas zonas. Por otro lado, del estudio de los barómetros sanitarios del Ministerio de Sanidad y Consumo, se deduce que aunque la percepción del funcionamiento de la sanidad pública es buena, se incrementa la preferencia de los ciudadanos por la sanidad privada, también en atención primaria.


La II Conferencia de Presidentes de septiembre de 2005 ha destacado la necesidad de impulsar la atención primaria y el compromiso de mejorar su capacidad de resolución y sus recursos.

Así, desde el Ministerio de Sanidad y Consumo, se ha impulsado la elaboración de este trabajo “Estrategias para la atención primaria del siglo XXI (Proyecto AP21)”, en el que han colaborado expertos propuestos por las Comunidades Autónomas, por las Sociedades Científicas y por el propio Ministerio de Sanidad y Consumo, realizando una valoración de la situación actual de la atención primaria en nuestro país, analizando los logros alcanzados por la reforma, pero también las dificultades actuales, con el objetivo de proponer las mejoras y los cambios necesarios que la potencien e impulsen.


Han participado más de 80 expertos en los grupos de trabajo y se han realizado más de 20 reuniones de trabajo. Por tanto, lo que se presenta en las siguientes páginas es el resultado de este esfuerzo por analizar la situación actual de la atención primaria en España y, lo que es más importante, señalar cuál puede ser el camino a seguir en los próximos años.

No obstante, debe señalarse que los análisis y las valoraciones contenidas en este documento no tienen ningún carácter oficial y por tanto, han de ser considerados solamente como fruto del esfuerzo y trabajo de los expertos convocados.

 

En los cinco capítulos del texto, se realiza el análisis de situación de la atención primaria, agrupándolo en 5 áreas temáticas.


El capítulo I aborda el estudio del contenido de la actividad en atención primaria: servicios asistenciales, administrativos, de promoción de la salud, atención a la comunidad, la atención continuada y urgente, el medio rural, la atención domiciliaria, etc. Además, estudia los condicionantes de la oferta de servicios en el primer nivel asistencial especialmente en lo que se refiere a la coordinación, las herramientas de apoyo y el equipamiento y la organización de los equipos.


El capítulo II analiza la organización y gestión en atención primaria, estudiando aspectos como la planificación, financiación de la oferta de servicios, las estrategias de gestión clínica, la función directiva en atención primaria, los sistemas de información, la continuidad asistencial y la participación de los profesionales y los ciudadanos en la gestión.


El capítulo III está dedicado a la resolución en atención primaria. La atención primaria supone el primer contacto del paciente con el sistema sanitario y el lugar donde se atienden y resuelven la mayor parte de sus problemas de salud. Para lograr estos objetivos se necesita una atención primaria resolutiva. Por eso, aquí se revisan los factores que inciden en la resolución agrupándolos en aquellos que dependen del sistema, los que dependen del profesional y, finalmente, los que dependen del paciente.


El capítulo IV, titulado evaluación y mejora de los procesos en atención primaria, aborda la mejora de la calidad, la evaluación y la mejora de los profesionales, las necesidades y expectativas de los usuarios y la mejora y evaluación de la prescripción farmacéutica.


El capítulo V estudia la situación de los resultados en salud en atención primaria, analiza los resultados intermedios y finales en salud y realiza una propuesta de indicadores alternativos para su medición.


Por último, se recogen en los anexos aspectos como el Real Decreto de cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud, en lo referente a atención primaria, propuestas de desarrollo futuro de la oferta de servicios o de equipamiento de los centros, o la descripción de las experiencias de implantación en atención primaria de modelos de calidad.


Además, era muy importante recoger también la opinión de los ciudadanos y enfermos y su visión sobre el funcionamiento de la atención primaria. Por ello, se convocó a representantes de asociaciones y federaciones de pacientes que a través de una metodología de grupo nominal han analizado la situación de la atención primaria en España y han propuesto acciones de mejora priorizadas. Esto se recoge en el anexo XI.


Finalmente, es preciso reconocer el esfuerzo realizado por todas las personas que han participado en este proyecto, los directores de los grupos de trabajo, las sociedades científicas y los expertos propuestos por las Comunidades Autónomas, así como los representantes de las asociaciones de pacientes. El fruto de este esfuerzo es este documento de análisis de situación que es, sin duda, un primer paso en el camino de describir las estrategias de mejora de la atención primaria para los próximos años.

CAPÍTULO I

CONTENIDO DE LA ACTIVIDAD EN ATENCIÓN PRIMARIA


En relación a la oferta de servicios en atención primaria, las principales aportaciones de la reforma del primer nivel de atención han sido la propia definición de funciones y actividades, la integración de las actividades preventivas y curativas, el trabajo en equipos multidisciplinares, el desarrollo de la concepción de cuidados, el establecimiento de puentes con la red socio-sanitaria y la adaptabilidad a las circunstancias cambiantes y heterogéneas de tipo demográfico o epidemiológico que condicionan la actividad en este nivel. La reforma ha supuesto asimismo preservar los valores fundamentales del Sistema Nacional de Salud: universalidad, equidad, financiación y aseguramiento público.


Bien es cierto que las dificultades son crecientes y que tras los efectos positivos se reconocen importantes retos. Acotar las competencias de atención primaria en relación a la atención especializada sigue siendo complicado. Las actividades de prevención y promoción, o la propia orientación a los cuidados, siguen siendo subsidiarias de la tradicional atención curativa. Los equipos multidisciplinares presentan conflictos en la definición de funciones. Los puentes con la red socio-sanitaria no logran una efectividad completa en términos de coordinación. El horizonte de la atención realmente compartida entre los dos niveles del sistema sanitario está todavía lejos. La flexibilidad exigible a atención primaria no termina de resolver plenamente los condicionantes de la dispersión geográfica, las demandas de la población inmigrante y los pacientes desplazados, las necesidades de atención a la dependencia o las necesidades de intervención en colectivos con problemas socioeconómicos.

I.1. DEFINICIÓN DE LA OFERTA DE SERVICIOS


Se entiende por oferta de servicios el conjunto de actividades asistenciales, técnicas y administrativas que realizan los proveedores del primer nivel de atención. El fin último de esta oferta es la propia meta del sistema sanitario, la mejora del nivel de salud de los ciudadanos, sus familias y la comunidad. Para que esta oferta de servicios alcance este objetivo debe cumplir dos requisitos: responder a necesidades o demandas reales de la población y estar sustentada en evidencias científicas.


La oferta de servicios tiene una doble función:


  • Definir, clarificar y diferenciar la actividad asistencial y no asistencial que debe desarrollarse en el marco de la atención primaria.

  • Constituirse en instrumento de gestión, ya que permite establecer objetivos de actuación, facilitar procesos de mejora continua de la calidad y adecuar los modelos organizativos del equipo de atención primaria.


I.2. LA OFERTA DE SERVICIOS EN EL MARCO LEGAL


La primera normativa que recogió expresamente las prestaciones y servicios del sistema sanitario y, en concreto, de atención primaria, fue el Real Decreto 63/1995, de 20 de enero, sobre ordenación de prestaciones sanitarias del Sistema Nacional de Salud.


Posteriormente la Ley 16/2003, del 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud establece el catálogo de prestaciones del Sistema, definiendo, entre estas, las de atención primaria:

Art. 12. Prestación de atención primaria.


1. La atención primaria es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de toda la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de la enfermedad, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como la rehabilitación física y el trabajo social.


2. La atención primaria comprenderá:


a) La asistencia sanitaria a demanda, programada y urgente tanto en la consulta como en el domicilio del enfermo.

b) La indicación o prescripción y la realización, en su caso, de procedimientos diagnósticos y terapéuticos.

c) Las actividades en materia de prevención, promoción de la salud, atención familiar y atención comunitaria.

d) Las actividades de información y vigilancia en la protección de la salud.

e) La rehabilitación básica.

f) Las atenciones y servicios específicos relativos a la mujer, la infancia, la adolescencia, los adultos, la tercera edad, los grupos de riesgo y los enfermos crónicos.

g) La atención paliativa a enfermos terminales.

h) La atención a la salud mental, en coordinación con los servicios de atención especializada.

i) La atención a la salud bucodental.


Esta misma ley define, en su artículo 20, la cartera de servicios como “el conjunto de técnicas, tecnologías o procedimientos, entendiendo por tales cada uno de los métodos, actividades y recursos basados en el conocimiento y experimentación científica, mediante los que se hacen efectivas las prestaciones sanitarias”. Asimismo, establece que para la elaboración de la cartera de servicios del Sistema Nacional de Salud se tendrán en cuenta la eficacia, eficiencia, efectividad, seguridad y utilidad terapéuticas, así como las ventajas y las alternativas asistenciales, el cuidado de grupos menos protegidos o de riesgo, y necesidades sociales y su impacto económico y administrativo.


Recientemente, se ha publicado el Real Decreto 1030/2006, de 15 de septiembre por el que se establece la cartera de servicios comunes del Sistema Nacional de Salud y el procedimiento para su actualización, una vez acordado su contenido en el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Este Real Decreto contiene un anexo dedicado a la prestación de atención primaria que define y desarrolla el contenido de la cartera de servicios comunes en este nivel asistencial (ver Anexo I) que han de facilitar todas las Comunidades Autónomas.


I.3. EL MARCO COMPETENCIAL DE LA ATENCION PRIMARIA


Desde el inicio de la reforma de la atención primaria se han evidenciado dificultades en la definición del marco competencial y de funciones entre los niveles asistenciales del Sistema Nacional de Salud. Este problema se puede entender desde dos dimensiones diferentes:


Desde un punto de vista profesional, con frecuencia se parte de la premisa de que una mayor especialización (en cualquier categoría) conduce a una prestación de más calidad y más resolutiva. Esta circunstancia unida al monopolio, hasta hace poco tiempo, de la formación, del desarrollo científico y la tecnología por parte del hospital, ha provocado la existencia de tensiones permanentes entre clínicos y gestores de diferentes niveles asistenciales.


La hegemonía de la especialización y la técnica, han conducido a un desequilibrio en la asignación de recursos y en la consideración social de ambos niveles asistenciales.


I.4. LAS FUNCIONES DE ATENCIÓN PRIMARIA


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