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I.5.1.5. Actividades de soporte: docencia e investigación

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I.5.1.5. Actividades de soporte: docencia e investigación


Docencia


Las actividades de investigación y docencia constituyen una dimensión más de los servicios de atención primaria. La oferta asistencial de atención primaria se enriquece y se justifica socialmente cuando se desarrolla acompasada con las actividades de formación de los profesionales, hacia el exterior o para satisfacer necesidades internas del equipo. De igual forma el desarrollo de líneas de investigación refuerza e incrementa la calidad de las prestaciones asistenciales tradicionales de los equipos.

Los aspectos de formación se tratan más ampliamente en el apartado III.1.2.4.


Investigación


La investigación es imprescindible en todos los ámbitos profesionales sanitarios, ya que la práctica clínica, la investigación y la docencia forman un conjunto que define el trabajo de calidad. Es a través de la transmisión del conocimiento a las nuevas generaciones y del desarrollo e innovación en el conocimiento como se puede contribuir al progreso del sistema sanitario y de sus profesionales.


Los aspectos relativos a la investigación se tratan más ampliamente en el apartado III.1.2.5.


I.5.1.6. Situaciones especiales


I.5.1.6.1. La atención urgente en atención primaria


El modelo actual de atención a las urgencias es fruto de la evolución del modelo existente antes de la reforma. En las zonas urbanas existían servicios de urgencias que funcionaban, con personal contratado específicamente para esta función, de lunes a sábado de las 17 horas hasta las 9 horas del día siguiente (atendían las demandas producidas hasta las 8 de la mañana) y las 24 horas los domingos y festivos. Entre las 8 y las 17 horas, el responsable de las urgencias domiciliarias era el médico de familia o pediatra de cupo y zona, pero en las zonas urbanas, lo más habitual era que los ciudadanos se desplazasen a los servicios de urgencias hospitalarios tanto en horario diurno como nocturno. En las zonas rurales los médicos de APD permanecían de guardia localizada 24 horas, 365 días al año.



Con la reforma de la atención primaria, los centros de salud comenzaron a atender las consultas urgentes en el centro, mientras estos permanecían abiertos, y las urgencias domiciliarias hasta las 17 horas, de lunes a sábado. Inicialmente se mantuvieron los dispositivos específicos de urgencias, aunque fueron evolucionando, según las Comunidades Autónomas, a dispositivos con distintas denominaciones y modelos de organización. En los centros rurales se implantó el modelo de atención continuada, normalmente en los centros cabecera de las zonas básicas de salud, cubriendo la atención las 24 horas, los 365 días del año, por los profesionales del equipo; y en caso necesario, con la contratación de profesionales de refuerzo para la atención continuada.


Existe mucha variabilidad entre Comunidades Autónomas en cuanto a la atención que se ofrece los sábados. En la mayoría de los casos, se atienden urgencias los sábados desde los centros de salud en distintos horarios y modalidades; aunque, en algunas Comunidades la atención a las urgencias se presta desde dispositivos específicos.


La atención a las urgencias desde atención primaria presenta las siguientes fortalezas:


  • Accesibilidad y proximidad. La atención primaria está muy bien posicionada para ofrecer a la población servicios de atención continuada/urgencias accesibles y cercanos. Los ciudadanos demandan al sistema sanitario servicios que proporcionen una respuesta inmediata y resolutiva a sus demandas de atención y con la máxima oferta horaria posible.

  • Continuidad de los profesionales. Los profesionales de los equipos de atención primaria pueden asegurar más fácilmente la continuidad de la atención, lo cual redundará en una mayor resolución y calidad de los servicios.

  • Implicación de enfermería. La implicación de los profesionales de enfermería en la atención a la patología aguda y de las urgencias conlleva un buen nivel de resolución de los problemas y de satisfacción tanto de los profesionales como de los ciudadanos.

  • Informatización de la historia clínica. Al hacer más accesible la historia clínica a aquellos profesionales que atienden urgencias, se favorece la continuidad de la atención y mejora la eficiencia. En un futuro, facilitará la posibilidad de compartir información clínica entre los equipos y los puntos de atención a urgencias, tanto de atención primaria como hospitalaria.



Entre las debilidades actuales también destacamos:


  • Diversidad de modelos. No existe un modelo claro de atención continuada/urgencias de atención primaria. Hay mucha variabilidad territorial. Los horarios y servicios que se ofrecen son heterogéneos.

  • Competencia con los hospitales. Los distintos actores del sistema (pacientes, profesionales y gestores) tienden a considerar que los problemas agudos y las urgencias deben atenderse en los hospitales. Esto puede condicionar que las inversiones para la mejora de las urgencias se dirijan principalmente a la atención especializada.

  • Poca definición del producto (atención continuada/urgencias). No queda suficientemente claro qué debe hacerse fuera de los horarios de apertura normal de los centros de salud. En muchos casos se trata de facilitar el acceso a los ciudadanos que por problemas laborales o familiares tienen dificultad para ser atendidos dentro de los horarios normales, en otros se trata de asegurar la continuidad de la atención (terminales, patologías crónicas descompensadas, etc.) y en otros atender verdaderas urgencias o emergencias.

  • Condiciones laborales mejorables. Se observan problemas laborales en este ámbito (salarios, desplazamientos, seguridad, descanso durante la guardia o después de una guardia nocturna, sustitutos, etc.). Todo ello condiciona que, en algunos casos, este tipo de actividad no sea atractiva para los profesionales.

  • Escasa inversión en equipamientos y tecnología. Es preciso disponer de los recursos técnicos y diagnósticos necesarios para mejorar la capacidad resolutiva de la atención a las urgencias. Y esto no siempre es así.

  • Distinta carga de trabajo entre profesionales. Se constata un desequilibrio en la presión asistencial de los diferentes profesionales, con una amplia variabilidad territorial. La implicación de enfermería en la atención a las patologías agudas y a las urgencias es variada. En algunos puntos de atención continuada no se dispone de soporte administrativo, y en otros existen celadores que no realizan tareas administrativas.

  • Formación. Para mantener la calidad de la atención urgente es preciso hacer mayores esfuerzos en la formación con el objeto de mantener y mejorar las habilidades que requieren estos servicios.


Una relación de los problemas de salud atendidos en los puntos de atención continuada/urgencias de atención primaria, se detalla en el Anexo VI.


En cuanto a la capacidad resolutiva de los puntos de atención continuada/urgencias es imprescindible disponer de los medios diagnósticos y terapéuticos adecuados. Independientemente del modelo organizativo por el que se opte, los equipos deben tener un equipamiento disponible en el propio centro de salud o en los dispositivos de urgencias de atención primaria como el que se detalla en el Anexo VI.


I.5.1.6.2. Las comunidades con alto riesgo social


La atención primaria es responsable de la atención sanitaria de toda la población, y realiza esta labor desde el entorno mismo de las personas, sus familias y sus comunidades. No obstante la heterogeneidad de las comunidades es evidente por muy diversos condicionantes, siendo muy complicado definir y clasificar estas diferencias. En cualquier caso, de las diferencias surge distinto nivel de necesidad de atención y, en consonancia, distinto nivel de dificultad para los profesionales.


Los factores sociales son, en un sentido amplio, el principal condicionante de las diferencias entre comunidades. El nivel económico, el social o el organizativo, la cultura formada por el conjunto de creencias, prácticas y expectativas, y el grado de integración familiar, grupal y social, definen varios umbrales para el contacto, el acceso, la comunicación, la empatía, la interactividad, la influencia y la aceptación.


Tradicionalmente, en el ámbito de la gestión, los únicos aspectos generalmente considerados para valorar la necesidad del usuario y la asignación de recursos en atención primaria han sido: la edad, la condición administrativa de pensionista y la dispersión geográfica, aplicadas a su vez solo a los médicos. Sin embargo, resulta evidente que existen comunidades con especiales necesidades, que precisan mayor dedicación, mayores recursos y mayor esfuerzo individual de los profesionales para responder de forma eficiente no ya a sus problemas de salud, sino simplemente a sus demandas. A modo de ejemplo, la simple capacidad del paciente para comprender informaciones escritas simplifica de forma muy importante la labor de todos los profesionales de un equipo al reducir el tiempo requerido para comprender un tratamiento, gestionar un documento u obtener una cita.


En las comunidades más desfavorecidas existe más frecuentación, mayor medicalización de problemas sociales, dificultades de comunicación, mayor necesidad de educación sanitaria individual y colectiva, y esto produce mayor presión sobre los profesionales de estos equipos.


Para los profesionales resulta más atractivo el ejercicio en comunidades normalizadas si no se dispone de un modelo de incentivación económico, organizativo o de reconocimiento. Desgraciadamente, en la mayor parte de los casos, son las motivaciones morales, o el reto profesional, las que compensan con la amenaza siempre presente del cansancio, el abandono o el estrés profesional.

Desde un punto de vista estratégico los servicios sanitarios deben decidir su grado de compromiso con las comunidades de alto riesgo social. Hay razones sólidas para una apuesta decidida y especial hacia estas comunidades y hacia los equipos que en ellas actúan:


  • La mejora de la salud y la integración social de dichas zonas generan para el conjunto de la sociedad externalidades positivas de alto valor, en los aspectos:

    • Sanitario: El control de enfermedades transmisibles, la liberación de recursos hospitalarios por menor morbilidad y la racionalización de la demanda.

    • Económico: Menor uso de recursos por disminución de la morbilidad, racionalización del gasto.

    • Social: Mejor integración social, disminución de la conflictividad, educación social, transmisión de valores.


  • Éticamente es preciso favorecer una discriminación positiva de las zonas desfavorecidas. La igualdad teórica en la asignación de recursos a tales equipos implica la inequidad real para la población y los profesionales, puesto que factores como el grado de aseguramiento privado, la morbilidad, el perfil de autocuidado de la población y muchos otros modifican el denominador de los recursos disponibles.

  • Los equipos son, junto con los centros educativos, los servicios públicos mejor aceptados y más valorados en los barrios, más cuanto mayor sea su problemática. Así, a su misión puramente asistencial se le añade un valor de integración social.


Los servicios de salud no deberían aceptar una atención primaria de la inmigración, la exclusión o la diversidad cultural, sino la consideración de estas circunstancias como adaptaciones a determinantes sociales de un mismo modelo. Pese a ello, en la evaluación de los servicios de atención primaria no suelen tenerse en cuenta las especificidades del trabajo con estas comunidades. Los indicadores de actividad no han sido capaces de medir el esfuerzo suplementario en la consecución de objetivos o los condicionantes del medio social en la obtención de resultados.


Por otra parte, las comunidades no son entornos homogéneos, ya que la diversidad de grupos sociales, la multiculturalidad y las diferencias culturales son la regla. Así, en las zonas de mayor marginalidad social se pueden apreciar situaciones diversas. Es obligado evitar etiquetas apriorísticas y centrarse realmente en las necesidades de salud.


Los factores más determinantes de las comunidades con riesgo social son la exclusión social, la inmigración y la diversidad cultural, teniendo en cuenta que, pese a estar con frecuencia solapadas, no tienen porque coincidir.


Dentro del concepto de exclusión social se incluyen dos tipos de personas: los “residentes” y los “transeúntes”. Entre los primeros, se encuentran personas, sobre todo autóctonas, que han quedado atrás por diferentes circunstancias habiendo crecido en un ambiente de relativa igualdad, con frecuente problemática y un nivel organizativo bajo, sin capacidad para salir del entorno. Entre los segundos, están las personas provenientes de niveles desfavorecidos pero con capacidad de prosperar, en espera de salir hacia otros entornos más favorables, e inmigrantes que por carencias económicas y legales se ven empujados a ubicarse en las zonas más humildes. En este grupo, hay individuos con capacidad de interlocución y organización, que con el paso del tiempo serán capaces de integrarse con éxito en la sociedad. Esta diferenciación provoca que inevitablemente algunas zonas de comunidades se conviertan en “indefinidamente marginales”. La decantación social extrae a los mejor dotados, independientemente de la cultura u origen, y aún en el caso de un progreso socioeconómico las diferencias siguen siendo manifiestas.


Con el tiempo, el factor determinante de agrupación poblacional es el socioeconómico, aunque, en un contexto de migraciones y movilidad, los individuos buscan inicialmente seguridad entre sus iguales, creando pequeñas comunidades con elementos culturales diferenciados que ejercen un valor de identidad de grupo, que pueden ser positivas o negativas en relación a la salud.


El conocimiento por los profesionales de atención primaria de estos aspectos permite adecuar los mensajes, mejorando su empatía, aceptación y eficacia, individual y comunitaria.


I.5.1.6.3. El medio rural


Es difícil definir lo que se entiende por medio rural en cuanto a entorno de trabajo de la atención primaria. Existen una gran variedad de circunstancias geográficas, demográficas y sociales que pueden definir el “entorno rural”. Desde el punto de vista de los servicios de atención primaria, se puede entender el medio rural como aquel caracterizado por:


  • Entorno bien delimitado con población inferior a 2.000 habitantes, aunque en algunos contextos se amplía hasta 5.000 habitantes.

  • Organización en consultorios con equipos de profesionales pequeños, no superando habitualmente los dos médicos y dos enfermeras, siendo habitual la ausencia de apoyo administrativo.

  • Cierto grado de aislamiento y dificultad de accesibilidad a recursos especializados

  • Actividad económica de la población ligada al sector primario (agricultura, ganadería o pesca).


Sin embargo, actualmente una de las características más comunes en estos medios es el profundo cambio social. En unos casos cambio provocado por el envejecimiento extremo de su población, la falta de renovación demográfica y casi la desaparición de los pueblos; en otros, al contrario, por un fortísimo crecimiento urbanístico y demográfico ocasionado por la cercanía a poblaciones muy grandes o al convertirse en focos de turismo - recreo. Unido este cambio a la mejora de la red vial y a los grandes avances en telecomunicaciones las fronteras entre lo rural y lo urbano se van diluyendo y la realidad social del mundo rural se aleja de la visión nostálgica e idílica que todavía se conserva. En definitiva, que al pensar en rural, debemos pensar sobre todo en diversidad y en cambios.


Las especificidades de la atención primaria en el medio rural son de diverso orden, pudiendo sistematizarlas en diversos apartados:


  • Organización de los Equipos. El modelo de organización está condicionado por la dispersión de los profesionales en consultorios. Los puntos de contacto entre los profesionales pasan a ser las reuniones de equipo, las actividades de formación y la realización de guardias.

  • Las Unidades administrativas de atención al usuario. El modelo de consultorio dificulta el apoyo administrativo de presencia física, siendo esta actividad asumida por los propios profesionales sanitarios o por celadores conductores.

  • Equipamientos y herramientas de apoyo. El nivel de resolución en el medio rural de atención primaria debe ser alto.

  • La formación continuada y las actividades de docencia e investigación. La dispersión geográfica y el aislamiento profesional pueden limitar el acceso a las actividades de formación e investigación, aunque esto ha mejorado con la utilización de las nuevas tecnologías.

  • Ordenación de las urgencias. Los puntos de urgencia o atención continuada en el medio rural acogen una gran variabilidad de problemas de salud y sus profesionales asumen una gran responsabilidad.

  • Actividades comunitarias. Los profesionales que trabajan en el medio rural se encuentran más imbricados en la comunidad y esto refuerza su papel como agentes de salud. El envejecimiento de la población, unido a la escasez de servicios sociales y al aislamiento, pueden multiplicar las dificultades para atender las situaciones de dependencia.


I.5.1.6.4. La atención a la dependencia


Definición y concepto de la atención a la dependencia. La dependencia se define como la consecuencia de las limitaciones severas de orden físico y/o mental que requieren de la ayuda de otra persona para realizar actos vitales de la vida cotidiana, que tienen que ver con el cuidado personal o que sirven de soporte imprescindible para dicho ciudadano.


El Consejo de Europa define la dependencia como aquel estado en el que se encuentran las personas que por razones ligadas a la falta o pérdida de autonomía física, psíquica o intelectual, tienen necesidades de asistencia y/o ayudas importantes a fin de realizar los actos corrientes de la vida. La situación de dependencia desencadena importantes implicaciones familiares y sociales y la previsión del tiempo de dependencia es fundamental para la planificación de los cuidados y apoyos futuros.


Usuarios socio-sanitarios. Los ciudadanos susceptibles de presentar algún grado de dependencia relacionada con la salud no son exclusivamente las personas mayores aunque constituyen el grupo más numeroso. Podemos establecer la siguiente categorización de usuarios socio-sanitarios vulnerables para una situación de dependencia:

1.- Población geriátrica:

    1. Anciano con déficit funcional transitorio con pluripatología recuperable.

    2. Alta hospitalaria precoz.

    3. Ancianos en situación de dependencia funcional no recuperable.

    4. Anciano frágil.

    5. Demencias leves, moderadas y graves.

    6. Ancianos en situación de precariedad o desamparo social.

2.- Enfermos mentales:

2.1 Pacientes con psicosis infanto-juveniles.

2.2 Niños y adolescentes con trastornos de comportamiento.

2.3 Adultos con psicosis crónicas.

    1. Enfermos no psicóticos con alteraciones conductuales con mala adaptación y/u hospitalismo.

    2. Personas adictas al alcohol y a otras drogas.

3.- Personas con grandes minusvalías:

3.1 Discapacidades infantiles congénitas y adquiridas.

3.2 Niños y adolescentes con enfermedades crónicas.

3.3 Niños con déficit sensoriales.

3.4 Retraso mental infanto-juvenil.

3.5 Minusválidos físicos, grandes inválidos sin posibilidad de reinserción socio-laboral.

3.6 Adultos con retraso mental.

4.- Enfermos en situación clínica terminal.

5.- Personas con enfermedades que evolucionan a cronicidad y que se asocian a dependencia.

6.- Personas en situación de precariedad social con problemas sanitarios.


Magnitud del problema en España. Hay más de tres millones y medio de personas con algún tipo de discapacidad física, sensorial, psíquica o intelectual o una combinación de ellas. De éstas, dos millones tienen más de 65 años. La distribución por edad es la siguiente: 68,5% son mayores de 65 años, el 30% se encuentra entre 6 y 64 años y el 1,7% tiene menos de 6 años.


Los problemas de salud que más frecuentemente generan discapacidad son:


  • Niños: síndrome de Down, parálisis cerebral y meningoencefalopatías.

  • Adultos jóvenes (15-34 años): secuelas de procesos neurológicos crónicos (20%), esquizofrenia (9%) y VIH (6%).

  • Adultos (35-64 años): problemas osteoarticulares (20%), trastorno afectivo y/o esquizofrenia (9-10%), patología derivada de trastorno crónico orgánico como coronariopatía, hipertensión arterial, diabetes mellitus, etc. (10%).

  • Personas mayores (>65 años): problemas osteoarticulares (30%), secuelas de enfermedad crónica prevalente (20%), demencia (6,5%), accidente cerebrovascular (5%) y Parkinson (2%).



Tanto el incremento de la edad de la población, como la mayor supervivencia en las enfermedades crónicas, están llevando a un aumento significativo de la población dependiente. Además, parte de las demandas de estas personas eran satisfechas en el entorno familiar o por las redes comunitarias, cosa que hoy ocurre en menor medida, lo cual influye en que cada vez se precisan más servicios, tanto sociales, como sanitarios, o a menudo ambos.


Expectativas de los ciudadanos. Las principales medidas de apoyo que demandan las personas cuidadoras a las administraciones y a los servicios formales de cuidados son: ayudas económicas, información y formación sobre el proceso y los cuidados, servicios de atención domiciliaria o alguna persona que ayude en los cuidados para acompañamiento, apoyo emocional y estancias temporales para las personas dependientes.


La situación actual de las prestaciones socio-sanitarias


a) La valoración de la dependencia

Desde los servicios sanitarios la valoración de la dependencia se realiza desde un abordaje biopsicosocial mediante la valoración integral, que se define como proceso diagnóstico multidimensional e interdisciplinario diseñado para identificar, describir y cuantificar problemas físicos, funcionales, psicológicos y sociales que pueda presentar el paciente, con el fin de alcanzar un plan de tratamiento global, optimizar la utilización de recursos y garantizar el seguimiento de los casos.


Para la evaluación de los componentes funcional, mental y social se utilizan habitualmente escalas de valoración validadas que objetivan y permiten cuantificar el grado de deterioro. La valoración da como resultado un listado de problemas que permitirá establecer un plan de actuación para cada uno de los problemas reseñados y una posterior evaluación continua.


b) Los servicios básicos actuales y las entidades prestadoras


Los servicios que actualmente están implicados en la atención a dependientes son los servicios sanitarios y la red de servicios sociales.


1.- Servicios sanitarios:


Atención primaria oferta en la actualidad atención directa en los centros de salud y a domicilio, incorpora en su oferta de servicios actividades de tipo preventivo y de promoción de salud, organiza estas actividades incidiendo especialmente en ancianos en riesgo, inmovilizados, personas en situación terminal y personas institucionalizadas. En un gran número de Equipos existe, además, una unidad de trabajo social. El trabajador social en atención primaria tiene como misión investigar los factores sociales que inciden en el proceso de salud, orientar al ciudadano para el acceso a servicios y prestaciones concretas, así como intervenir en las situaciones de crisis con el objetivo de lograr el bienestar de la población.

Por su parte el nivel hospitalario, al margen de la actividad en urgencias, consultas externas y hospitalización de agudos presta servicios de especial valor para los dependientes como el hospital de día o la cirugía ambulatoria. El desarrollo de la hospitalización domiciliaria y de las unidades de cuidados paliativos es muy desigual y aún no se ha llegado a un modelo compartido eficiente entre atención primaria y hospital.


2.- Servicios sociales:


Los servicios sociales comunitarios se han desarrollado en centros de servicios sociales con dependencias administrativas variadas (Ayuntamientos, Diputaciones Provinciales, Comunidades Autónomas) y ubicados en barriadas de actuación. Como centros polivalentes sus funciones son de orientación de recursos disponibles, prestaciones básicas, fomento de la participación social y la cooperación y gestión de ayudas (domicilio, emergencia, ayuda familiar).


Los servicios sociales especializados son los dirigidos hacia determinados sectores de la población que necesitan de una atención específica y también se estructuran territorialmente. Sin hacer referencia específica a los de atención a dependientes, los centros especializados según colectivos de población atendidos serían:


  • Centros para menores.

  • Centros para mayores: Centros de día o residencias de estancia completa.

  • Centros de la mujer: Madres jóvenes, mujeres víctimas de maltrato.

  • Centros para minusválidos: Centros ocupacionales, centros de internamiento para minusvalías profundas.

  • Centros de deshabituación para toxicomanías.


c) La atención sanitaria a la dependencia


Las personas mayores frágiles


La intervención precoz es altamente rentable para la prevención de pérdidas de autonomía y desde atención primaria es posible la intervención a nivel de la detección de anciano frágil, evaluación integral del mismo y planes de actuación individualizados.


La persona mayor frágil se define por el cumplimiento de alguno de los siguientes criterios:


  • Patología/s crónica/s que condiciona/n incapacidad funcional.

  • Polimedicación.

  • Deterioro mental: cognitivo y/o depresión.

  • Incapacidad para realizar las actividades de la vida diaria (AVD) y/o incapacidad para salir a la calle.

  • Edad superior a 80 años.

  • Aislamiento social y/o carencia de familia que lo atienda, aunque cuente con otros apoyos.


El paciente en situación terminal


Se define como la atención sanitaria en domicilio que se oferta a las personas con enfermedad avanzada, progresiva e incurable, multisintomática, sin posibilidades razonables de respuesta a tratamiento específico y con un pronóstico de vida limitado. Este servicio va a presentar progresivamente una demanda creciente debido al deseo cada vez más frecuente de los pacientes de acabar sus días en el domicilio familiar.


La atención a los pacientes inmovilizados


Es la atención sanitaria que se presta en el domicilio del usuario, dirigida a personas que, independientemente de la causa, se encuentran en las siguientes situaciones por un tiempo previsiblemente superior a dos meses:


  • Personas que se ven obligados a pasar la mayor parte de su tiempo en cama y que sólo pueden abandonarla con la ayuda de otras personas.

  • Personas con una dificultad importante para desplazarse, que les impide salir de su domicilio, salvo casos excepcionales.

El paciente institucionalizado


Se define paciente institucionalizado a aquel residente en centros cerrados; públicos o privados, de carácter residencial, clínico o asistencial; de tipo temporal o estable.


La oferta de atención en atención primaria a los pacientes institucionalizados no difiere de la propia para ancianos frágiles que puedan desplazarse o la de atención domiciliaria a los inmovilizados.


Desde el punto de vista del seguimiento requieren especial atención las inmunizaciones (gripe, tétanos y antineumocócica), así como la coordinación con el personal sanitario, si lo hubiere y con los cuidadores de la residencia. Los modelos de atención en la actualidad son muy diferentes oscilando entre las asignaciones personalizadas a médicos de familia y enfermeras, el reparto entre el EAP o la formación de equipos específicos de atención a las residencias de un área determinada.


Con independencia del colectivo en el que se incluya a la persona dependiente, el papel de los equipos debería recoger la siguiente oferta de servicios:


  • Existencia en el centro de un registro de personas dependientes (frágiles, terminales, inmovilizadas o institucionalizadas) accesible a través de marcadores en la historia clínica (informatizada o en soporte papel).

  • Actividades clínicas protocolizadas con criterios de inclusión, plan de seguimiento y criterios de derivación.

  • Actuaciones de apoyo a usuarios y personas cuidadoras.

  • Intervenciones en el centro de salud y en domicilio de forma coordinada entre los distintos profesionales del equipo.

  • Registro en la historia de atención primaria.

  • Valoración multidimensional del dependiente que incluya:

    • Datos biomédicos: Problemas relevantes, datos nutricionales, medicación habitual, funciones perceptivas (vista, oído y boca) y antecedentes y causa de caídas.

    • Capacidad funcional: Capacidad para realizar las actividades de la vida diaria y capacidad para realizar actividades instrumentales de la vida diaria.

    • Esfera mental: Función cognitiva y función afectiva.

    • Valoración social.


La atención a la persona cuidadora


El cuidado de los ancianos y de los dependientes se realiza en su mayor parte en nuestro medio en el marco del sistema informal de salud, siendo mínima la aportación del sistema de servicios sanitarios y sociales. Dentro del sistema informal destaca el ámbito doméstico que ofrece el 88% del cuidado global que precisan las personas con algún grado de necesidad de cuidados de salud, siendo una mujer de la familia la principal proveedora de estos cuidados. La contribución global del sistema doméstico se considera, por su magnitud y su importancia social, como un “gigante silencioso”, que sólo es valorado cuando falta o falla.


El perfil de la cuidadora es muy similar en todos los estudios realizados en nuestro país: mujer de edad media, ama de casa y de bajo-medio nivel cultural. Una edad en la que además comienzan a manifestarse en la persona cuidadora enfermedades prevalentes como las cardiovasculares, endocrinopatías, osteoarticulares y problemas psiquiátricos que merman ostensiblemente la calidad de vida de la cuidadora. A la sobrecarga y los problemas de salud se unen la entrada en una fase del ciclo vital familiar complicada con el final de la extensión y el abandono de los hijos del hogar. También es interesante resaltar el progresivo envejecimiento del perfil medio de persona cuidadora tras la incorporación de la mujer al ámbito laboral.



Las actuaciones con la persona cuidadora son esenciales y deben estar incardinadas en el propio modelo que se adopte para los dependientes. Inicialmente se trata de evitar la sobrecarga excesiva o la claudicación, así como el refuerzo del autocuidado a través del mantenimiento de contactos sociales, establecimiento de respiros, desculpabilización, delegación de responsabilidades y fomento de proyectos personales propios. Desde atención primaria corresponde una labor multidisciplinar entre médico de familia, enfermera y trabajadora social con un doble fin:



Apoyo a la persona cuidadora como usuaria y cliente:

  • Implicar al cuidador como recurso humano y agente de salud.

  • Diseñar los planes de cuidados adaptándolos a diferentes perfiles de cuidadores.

  • Identificar y atender las necesidades psicosociales derivadas de la situación de cuidar.

  • Informar al cuidador sobre manejo de problemas.

  • Facilitar el acceso a recursos disponibles.

  • Formar al cuidador en habilidades de cuidados.

  • Ofertar servicios dirigidos a las necesidades de los cuidadores.


Apoyo a la persona cuidadora como ciudadana:

  • Reconocer y valorar el sistema informal como elemento esencial de la participación social en salud.

  • Mejorar la integración entre políticas sociales y sanitarias: Políticas de bienestar.

  • Fomentar los valores de solidaridad social.

  • Incrementar la equidad, en la distribución de responsabilidades de cuidados, entre los diferentes miembros de la red social.

  • Diseñar políticas que permitan compatibilizar trabajo y familia.


Otros servicios: rehabilitación en atención primaria


Se define como la atención fisioterapéutica que se oferta a la población por indicación médica, en el centro y en el domicilio, con objeto de prevenir o intervenir sobre procesos discapacitantes mediante tratamiento fisioterapéutico o sobre patologías cuya evolución puede mejorar con este tratamiento.


Puede haber diferentes modalidades de atención; tratamiento individualizado, tratamiento en grupo, tratamiento en domicilio o apoyo a la atención a domicilio.


Habitualmente la prestación de estos servicios está centrada orgánica y funcionalmente en atención primaria y a ella pueden derivar pacientes tanto profesionales del Equipo como otros especialistas hospitalarios.


La atención incluye:


  • Tratamiento fisioterapéutico individual, según listados de procesos.

  • Tratamiento fisioterapéutico en grupo, como en el caso de mujeres mastectomizadas o de pacientes con algias vertebrales crónicas.

  • Asistencia domiciliaria, en situaciones de inmovilidad por circunstancias clínicas o por la existencia de barreras arquitectónicas.

  • Orientación/formación al cuidador sobre el manejo del paciente.

  • Apoyo a los equipos de atención primaria.


d) La coordinación socio-sanitaria


El modelo de coordinación socio-sanitaria no se reduce sólo a la atención de los casos individuales, sino que también contribuye a la planificación de la atención socio-sanitaria, definiendo las necesidades e integrando los recursos sanitarios mediante protocolos comunes de intervención.


La apuesta por la coordinación es una obligación motivada por las cada vez más numerosas situaciones de dependencia y la necesidad de dar repuestas efectivas.


Debe fomentarse la participación de las asociaciones y grupos de ayuda mutua, porque los propios afectados deben asumir y tener más protagonismo en su propio bienestar. No obstante, se considera que los programas que pongan en marcha estas asociaciones deben tener un carácter más formativo, informativo y de apoyo social que de prestación estricta de servicios.


El objetivo final será paliar la limitación física, psicológica o social que genera la dependencia, primando la prevención y la rehabilitación, desde los recursos de los servicios públicos en estrecha colaboración con las familias.


I.5.2. Los condicionantes de la oferta de servicios


I.5.2.1. La coordinación en el sistema de salud


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