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Periodo de mas de 20 años desde el inicio de la reforma de Atención Primaria

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La Ley General de Sanidad en 1986 estableció dos niveles asistenciales interconectados entre sí: atención primaria y atención especializada. La atención primaria se constituía como puerta de acceso al sistema sin que la intervención a este nivel se limitara a la existencia de enfermedad. La asistencia especializada se establecía como apoyo y complemento de la atención primaria atendiendo aquellos procedimientos cuya complejidad excedieran la capacidad de ésta. La Ley 16/2003, de 28 de mayo, de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, reformuló la prestación de atención primaria y atención especializada, entendiendo ambos niveles asistenciales en el mismo plano aunque facilitando la permeabilidad y complementariedad de ambos. Se otorga, no obstante a la atención primaria la función de gestión y coordinación de casos, así como la de regulación de flujos.


Dado que este aspecto está muy relacionado con la capacidad de resolución, se trata más ampliamente en el capítulo III.


I.5.2.2. Herramientas de apoyo y equipamiento


El desarrollo de este tema se realiza en el capítulo III y una propuesta de catálogo de pruebas accesibles desde atención primaria y de equipamiento de los centros de salud se expone en los anexos VII y VIII respectivamente.


I.5.2.3. Organización de los equipos de atención primaria



El trabajo en equipo es una característica fundamental del modelo de atención primaria de nuestro sistema sanitario. Una atención primaria de calidad precisa de equipos de atención primaria bien organizados y cohesionados en torno al objetivo común de ofrecer a los ciudadanos la mejor atención posible desde la proximidad y la personalización que ofrece este nivel de atención. Una organización de los equipos de atención primaria centrada en el ciudadano, con un diseño de los sistemas de atención en función de las necesidades de la población y no solo en función de los intereses y necesidades de los profesionales, ha de permitir avanzar en el desarrollo de la propia atención primaria.


El modelo organizativo en equipos de atención primaria ha permitido impulsar la actual oferta asistencial y preservar los valores fundamentales de la atención primaria: atención integral, integrada, continua, etc.


Entre los aspectos más positivos podemos destacar:


  • Trabajo en equipo multidisciplinar. Desde el inicio de la reforma de la atención primaria en 1984, el modelo de trabajo en equipo multidisciplinar ha ido sustituyendo al modelo anterior de trabajo individual en la consulta, tanto de médicos de familia y pediatras. Además, el incremento en la dotación de profesionales de enfermería y la incorporación de otros profesionales (trabajadores sociales, odontólogos, fisioterapeutas, higienistas dentales, auxiliares de enfermería, personal de soporte administrativo, etc.) ha contribuido significativamente al desarrollo progresivo de la cultura del trabajo en equipo en atención primaria.

  • Continuidad y longitudinalidad de la asistencia. El seguimiento de un problema de salud sin soluciones de continuidad y la atención a lo largo del ciclo vital de una persona y su familia a lo largo del tiempo han sido favorecidos por el trabajo en equipo.

  • Historia clínica compartida. Uno de los principales logros de la reforma de la atención primaria ha sido la implantación de la historia clínica compartida. Elemento que ha contribuido significativamente a la continuidad de la atención entre los profesionales.

  • Aumento del tiempo asistencial y de la accesibilidad. La ampliación de los horarios de atención al ciudadano que propició la reforma, con la dedicación de los profesionales a jornada completa, acompañado de la implantación de la programación de visitas mediante cita previa, ha propiciado una mejora significativa de la accesibilidad de los ciudadanos a los servicios de atención primaria.

  • Informatización. La progresiva informatización tanto de las agendas, como de la historia clínica, ha facilitado mejoras organizativas de los centros, así como el creciente desarrollo de sistemas de información que permiten disponer de datos actualizados y fiables sobre la actividad y resultados de los equipos necesarios para implementar mejoras organizativas.

  • Formación postgrado en Medicina de Familia y Comunitaria. La creación de esta especialidad en 1978 y su posterior obligatoriedad para el ejercicio en atención primaria a partir de 1995, garantizó un nivel mínimo formativo de los médicos que ejercen en el sistema y la unificación del perfil competencial del colectivo.


Como principales debilidades del modelo actual se pueden señalar:


  • Rigidez del sistema. La actual rigidez de la normativa laboral y de las estructuras de gestión no facilita la innovación y dificulta el desarrollo de la potencialidad de la atención primaria de salud.

  • Burocracia. La persistencia de modelos de prescripción de medicamentos y de incapacidad temporal no adaptados a las necesidades actuales, genera una sobrecarga de tareas burocráticas que recaen principalmente sobre los profesionales sanitarios y que disminuyen considerablemente su tiempo de dedicación a tareas clínicas más eficientes y mejor valoradas por los ciudadanos. La informatización ha supuesto un indudable avance, pero no ha logrado eliminar el problema.

  • Insuficiente definición de las funciones de los profesionales. La creación de los equipos de atención primaria no vino acompañada de una clara definición de las funciones de sus componentes. La persistencia de esta situación ha propiciado un desarrollo heterogéneo de los equipos que genera tensiones entre distintos profesionales; médicos de familia, pediatras, enfermeras, auxiliares de clínica, administrativos, celadores, etc. La población, en general, desconoce la oferta de servicios de algunos profesionales de los centros de salud: enfermería, administrativos, trabajadores sociales, etc.

  • Distribución poco eficiente de las cargas de trabajo. La falta de definición de las funciones de los distintos profesionales genera una distribución poco eficiente de las cargas de trabajo.

  • Insuficiente implicación de la enfermería en la atención a procesos agudos y urgencias. La incorporación de los profesionales de enfermería a los equipos, en general con una proporción equivalente a la de médicos (modelo unidad básica asistencial 1/1) ha propiciado una creciente implicación de la enfermería a la atención de las patologías crónicas y a la atención domiciliaria, sin que se haya desarrollado adecuadamente su implicación en la atención a las patologías agudas prevalentes y a las urgencias. Esta situación genera que una parte importante de la población asignada a una unidad básica asistencial, tenga dificultad para acceder a los servicios de enfermería, especialmente a los de prevención y promoción de la salud.

  • Organización del equipo centrada en la medicina y enfermería de familia. El liderazgo y número de médicos de familia y enfermería entre los miembros del equipo, condiciona, en ocasiones, una menor participación del resto de profesionales en los objetivos y actividades del equipo.

  • Poca flexibilidad de las agendas. La incorporación de las consultas programadas y la cita previa a la cultura organizativa de los equipos de atención primaria, no siempre se acompañó de un posterior desarrollo de agendas flexibles y de calidad. La gestión del tiempo asistencial adaptado a las necesidades de los ciudadanos y a la variabilidad de la demanda (periodos de epidemia, lunes, puentes, etc.) hace necesario el desarrollo de agendas flexibles y dinámicas.

  • Deficiencias estructurales y de dotación de recursos humanos. El envejecimiento de la población, la incorporación creciente de población inmigrante y la mayor exigencia de calidad de los servicios públicos de los ciudadanos, han propiciado un desajuste entre las dotaciones de los equipos de atención primaria y las necesidades reales de atención.

  • Capacidad resolutiva. La dotación de medios diagnósticos, la limitación del acceso de los médicos de familia y pediatras a algunas pruebas complementarias y la presión asistencial, condicionan, entre otros factores, la capacidad resolutiva de la atención primaria.

  • Sistema retributivo. El sistema retributivo uniforme y con escasa implantación de incentivos ligados a objetivos, dificulta el reconocimiento de los profesionales con mayores responsabilidades y aquellos que obtienen mejores resultados.

  • Falta de tiempo para las actividades no asistenciales. La presión asistencial creciente ha condicionado, en muchos casos, el abandono progresivo de actividades no asistenciales propias de la atención primaria como las actividades comunitarias, la formación continuada, la docencia y la investigación.

  • Dificultades para la contratación de personal. En los últimos años ha habido un progresivo aumento de la demanda de profesionales formados a través del sistema MIR, que ha influido en una dificultad progresiva para cubrir determinadas vacantes, periodos de vacaciones, etc.

  • Aumento de la frecuentación de la población. Distintos factores como: el envejecimiento de la población, la medicalización de procesos fisiológicos, la visión de la atención sanitaria como objeto de consumo, están generando un aumento en la utilización de los servicios sanitarios.

  • Desgaste profesional. Hay muestras de que algunos factores que influyen en el grado de satisfacción laboral como el exceso de trabajo, la tensión laboral y la escasa promoción profesional han empeorado en los últimos años. Estos factores pueden ser fuente de estrés que conduce al desgaste profesional.


Algunos factores del entorno que también influyen son:


  • Desarrollo de las nuevas tecnologías de la información. La creciente implantación de las nuevas tecnologías en la práctica de la atención primaria requiere una reorganización de las tareas de los profesionales y facilita la mejora del nivel de resolución de los equipos de atención primaria y de su relación con otros niveles de atención (especializada y servicios sociales).

  • Envejecimiento de la población y cambios demográficos. El progresivo envejecimiento de la población genera tensiones, al aumentar la demanda de servicios de atención primaria y de atención a la dependencia, lo que sumado a la falta de profesionales, genera la necesidad de replantear la organización de determinados servicios y el papel de algunos profesionales del centro (trabajadores sociales, administrativos, auxiliares de clínica, enfermería, etc.).

  • Falta de coordinación con el nivel especializado y los recursos sociales. No se ha cumplido el objetivo inicial de hacer de la atención primaria el centro del Sistema Nacional de Salud. Sigue habiendo una separación entre la atención primaria y la especializada y los recursos sociales, sin que, en general, se haya conseguido un nivel aceptable de coordinación entre niveles.


BIBLIOGRAFÍA


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Oferta de servicios y cartera de servicios en atención primaria


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Prestaciones no asistenciales


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Atención a la comunidad


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Atención a la dependencia


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  5. Base de datos estatal de personas con discapacidad. Colección Documentos. Serie estadística. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales. Instituto de Migraciones y Servicios Sociales 1º ed, 2000. 

  6. Libro blanco sobre atención a las personas en situación de dependencia. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Madrid, 2005

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  11. Atención al Mayor, curso de formación de formadores de la Sociedad Andaluza de Medicina Familiar y Comunitaria, Granada 2006

  12. Libro blanco sobre atención a las personas en situación de dependencia. Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, Madrid, 2005.

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CAPÍTULO II

GESTIÓN Y ORGANIZACIÓN EN ATENCIÓN PRIMARIA


Las estrategias de gestión en una organización sanitaria compleja como es el Sistema Nacional de Salud constituyen el instrumento para intentar armonizar los intereses y expectativas de los tres grupos de agentes implicados en el mismo (los administradores, los profesionales y los ciudadanos) hacia un objetivo común: proporcionar y recibir la atención sanitaria con el máximo nivel posible de eficacia y eficiencia científico-técnica y organizativa.


Los valores en los que ha de basarse la gestión pública podemos vincularlos a:


  • la solidaridad, en el sentido de contribuir a disminuir las desigualdades que afectan a los más vulnerables.

  • la equidad, para que el sistema sanitario realice una oferta de calidad para todos.

  • la integración de cuidados, para asegurar la coordinación con el resto de los recursos que intervienen en el cuidado de la salud.

  • la ética de servicio público, que promueva la eficiencia, la participación de los ciudadanos y la implicación activa de los profesionales.


La cronología de las transferencias sanitarias ha determinado evoluciones diferenciadas en algunos aspectos de gestión en las Comunidades Autónomas. Hasta 2001 se mantienen 10 autonomías integradas dentro del antiguo INSALUD, con una estructura organizativa y funcional básicamente homogénea. En las autonomías con transferencias sanitarias anteriores a esta fecha se produjeron cambios relacionados con su historia previa, así como con la correlación de alternativas en su escenario político y con las iniciativas promovidas por los sectores implicados. Estos cambios afectan a aspectos tales como el modelo de provisión de servicios y su organización, así como al soporte financiero vinculado a la distribución presupuestaria de las distintas Comunidades Autónomas y al peso específico de la atención primaria en cada autonomía.


Presenta gran interés valorar los desarrollos de las Comunidades Autónomas en relación a las principales áreas de gestión, y a los aspectos tanto positivos como negativos que aportan, y de los que pueden generarse propuestas de líneas estratégicas para el futuro desarrollo de la atención primaria.


En los siguientes apartados se sintetizan las líneas prioritarias de gestión, de las que pueden derivarse propuestas de líneas estratégicas.


II.1. ANÁLISIS DE LA SITUACIÓN


II.1.1. Definición de objetivos en salud como base de la planificación sanitaria

La legislación actual orienta sobre los objetivos del sistema sanitario dirigiéndolos hacia su consecución sobre el eje de la atención primaria. Así, el artículo 3.1 de la Ley General de Sanidad establece: “Los medios y actuaciones del sistema sanitario estarán orientados prioritariamente a la promoción de la salud y a la prevención de las enfermedades” y el artículo 5.1 del Reglamento de estructura, organización y funcionamiento de los hospitales gestionados por el Instituto Nacional de la Salud: “Los hospitales tendrán como funciones primordiales las de prestación de asistencia especializada, promoción de la salud y prevención de las enfermedades, conforme a los programas de cada área de salud, así como las de investigación y docencia, complementando sus actividades con las desarrolladas por la red de atención primaria del área correspondiente.”


La Ley 16/2003 de cohesión y calidad del Sistema Nacional de Salud, establece entre sus principios generales, la prestación de una atención integral a la salud, comprensiva tanto de su promoción como de prevención de enfermedades, de la asistencia y de la rehabilitación, procurando un alto nivel de calidad. Al referirse a la atención primaria indica que “es el nivel básico e inicial de atención, que garantiza la globalidad y continuidad de la atención a lo largo de la vida del paciente, actuando como gestor y coordinador de casos y regulador de flujos. Comprenderá actividades de promoción de la salud, educación sanitaria, prevención de enfermedades, asistencia sanitaria, mantenimiento y recuperación de la salud, así como rehabilitación y trabajo social”.


La existencia de una definición estratégica de objetivos en salud, denominado mayoritariamente Plan de Salud, vigente en la actualidad con carácter plurianual en la mayoría de las Comunidades Autónomas, supone un instrumento clave para el análisis de las necesidades en salud de cada entorno, así como para la planificación y evaluación de la oferta de servicios y para la coordinación interinstitucional. El Plan de Salud constituye un elemento de estabilidad de la política sanitaria, al fijar las directrices a largo plazo y en relación a las necesidades detectadas de salud, incorpora la participación de los profesionales y de los ciudadanos, configurando un elemento de compromiso con ellos. La elaboración de los Planes de Salud es responsabilidad de las administraciones autonómicas, siendo, en algunos casos, aprobados o valorados en los Parlamentos autonómicos. Además, en algunas Comunidades Autónomas se ha avanzado hacia la elaboración de estrategias de ámbito provincial.


El fundamento de estas estrategias ha de apoyarse en la información epidemiológica sobre morbilidad y mortalidad, que permite definir prioridades con criterios de equidad y de eficiencia. En las estrategias dirigidas a la mejora de la salud es clave su carácter multisectorial con la participación de otros sectores (políticas de vivienda, transporte, alimentación) que están relacionados con la salud.


Por otro lado, estos Planes de Salud tienen algunas debilidades como son su tendencia a la burocratización, la frecuente falta de coherencia entre Planes de Salud y Planes de Gestión, las amenazas en la sostenibilidad financiera y el impacto de los cambios políticos. Además, en ocasiones, hay una excesiva orientación hacia la atención primaria como sustentadora de los objetivos del Plan de Salud, con una baja integración en su diseño y aplicación de otros niveles de atención.


Otros aspectos mejorables serían la coordinación de los niveles asistenciales con la red de salud pública y la información que reciben los ciudadanos y los propios profesionales sanitarios en relación a los objetivos en salud y su desarrollo.


Es por tanto fundamental asegurar que la planificación estratégica en salud establecida en las Comunidades disponga de procedimientos definidos para su elaboración, desarrollo y evaluación periódica, siendo aconsejable que desde las administraciones autonómicas y los correspondientes Parlamentos autonómicos se promueva la participación y la transparencia informativa hacia los ciudadanos y hacia los profesionales sanitarios.


Finalmente, es básico alcanzar la armonización entre las estrategias autonómicas de salud y las del Estado, en la medida en que muchos de los problemas contemplados pueden ser abordados con mayor eficiencia de manera conjunta, y con menor influencia de otros intereses que no sean estrictamente sanitarios.


II.1.2. Planificación de la oferta de servicios en atención primaria


La gestión que favorece el desarrollo de la organización sanitaria es aquella que se basa en el conocimiento, lo que supone crear y difundir el conocimiento científico, apoyar y divulgar los procesos eficientes de gestión clínica, favorecer las inversiones socialmente relevantes, traducir evidencias en procesos de gestión del cambio y favorecer innovaciones fundamentadas. Frente a este modelo de gestión, el gerencialismo burocrático persigue el control del gasto como objetivo final, sin rentabilizar las experiencias de la organización y produciendo el distanciamiento de profesionales y ciudadanos.


La planificación anual /plurianual de objetivos que se realiza actualmente en las Comunidades Autónomas bajo una relación contractual financiador/proveedor contribuye a disminuir la variabilidad en la oferta de los servicios y a la mejora de la eficiencia. Permite la adaptación a los cambios demográficos y sociales, admite la participación de los profesionales en el pacto, y es una oportunidad para el “benchmarking” (comparación para aprender de las mejores prácticas) entre los proveedores. Su vinculación real a la orientación marcada por los Planes de Salud es variable; algunas Comunidades Autónomas definen estrategias en salud con un carácter plurianual, compatibilizándolo con objetivos de gestión de carácter anual.

El despliegue de la planificación se produce “en cascada”, desde los niveles territoriales más altos con las áreas de salud, hasta los profesionales de las distintas unidades de provisión. La capacidad de intervención de los distintos agentes implicados es variable a lo largo de este proceso: en la mayoría de las Comunidades Autónomas existe participación de los profesionales sanitarios, pero no así de los ciudadanos en el ámbito que les afecta.


El seguimiento de los objetivos se ha visto impulsado en los últimos años por el desarrollo de las nuevas tecnologías, que además permite un ágil proceso de evaluación. Los sistemas de información permiten medir indicadores claves tales como el nivel y tipo de actividad, la utilización de los servicios, los costes, la calidad y la satisfacción de los ciudadanos, para establecer comparaciones entre centros y garantizar los derechos de los ciudadanos.


En algunas Comunidades Autónomas se han implementado metodologías de mejora de calidad vinculadas a la definición y evaluación de objetivos, así como estrategias de incentivación en relación a la consecución de determinadas metas institucionales.


Son factores limitantes la sostenibilidad económica de la oferta, el todavía insuficiente desarrollo de los sistemas de información sanitaria y la parcialidad de los sistemas de evaluación, a menudo dirigidos más hacia los procesos que hacia resultados. En ocasiones, el impacto de las prioridades políticas altera el desarrollo de los objetivos previstos en gestión. Se considera que la planificación de objetivos debe incluir la valoración de los recursos necesarios para su realización, lo que no siempre ocurre.


La planificación conjunta entre niveles de atención es variable entre las Comunidades Autónomas, y se dirige fundamentalmente a la coordinación de las interconsultas, a excepción de aquellos ámbitos en los que se ha avanzado en la gestión de procesos.

II.1.3. Financiación de la oferta de servicios


El avance hacia un sistema sanitario en el que la atención primaria ocupe realmente un lugar central, exige una estrategia presupuestaria adecuada que tienda a incrementar el porcentaje de participación de la atención primaria en los presupuestos sanitarios de los servicios de salud. La trayectoria a lo largo de los últimos años presenta, sin embargo, datos que muestran la deficiente financiación en atención primaria, y que comprometen su futuro.


a) Recursos económicos


Gasto sanitario total sobre el Producto Interior Bruto (PIB): En España, se ha pasado del 6,5% en 1990 al 7,5% en 2002 (ver Figura 1). En 2004 es el 8,1%. La media de la OCDE en 2004 es del 8,9%.


Gasto sanitario público como porcentaje del gasto sanitario total: En la mayoría de los países de la OCDE, la parte más importante del gasto sanitario tiene financiación pública. En España, el porcentaje de gasto sanitario público era del 71,7% en 2002 y del 70,9 % en 2004. Se observa, en comparación con otros países europeos, que la mayoría tenían un porcentaje de gasto sanitario público sobre el total más alto (ver Figura 1). En 2004 el promedio de financiación pública en los países de la OCDE fue del 73%.


En España, entre 1992-2002 se ha producido un aumento del peso del sector privado, que ha pasado del 22,6% del total al 28,6% y del 1,6% al 2,2% en porcentaje del PIB.


Gasto sanitario público en relación al PIB: Entre 1992-2002, aprovechando el crecimiento económico, la mayoría de los países de la Unión Europea (UE) incrementaron moderadamente su gasto sanitario público en relación con el PIB, menos España que pasó del 5,6% al 5,4%.




Indicadores de gasto sanitario en la UE-15



Alemania

Austria

Bélgica

Dinamarca

Finlandia

Francia

Grecia

Holanda

Irlanda

Italia

Luxemburgo

Portugal

Reino Unido

Suecia

España

Indicadores de gasto sanitario (1)



Gasto sanitario (%PIB) (1)


Gasto sanitario por habitante ($ convertidos PPA)


Gasto Sanitario público (%PIB)


Gasto sanitario público por habitante ($convertidos PPA)


Promedio de crecimiento, % anual 1999-2001

10,7


2.808


8


2.104


2

7,7


2.191


5,3


1.489


0,3

9


2.490


6,4


1.784


4,1

8,6


2.503



7,1


2.063


2,2

7


1.841


5,3


1,392



3,3

9,5


2.561



7,2


1.947



3,7

9,4


1.511


5,2


846


3,1

8,9


2.626


5,7


1.663


3

6,5


1.935


4,9


1.470


10,4

8,4


2.212


6,3


1.666


8,3

-


2.719



-


2.386



-1,7

9,2


1.613


6,3


1.113


5,8


7,6


1.992


6,2


1.637


6,1

8,7


2.270


7,4


1.935


3,9

7,5


1.600


5,4


1.143


2,2

Distribución del gasto sanitario por fuente de financiación 2000 (2)



Gasto sanitario público (%)


Seguros privados (%)


Pagos directos (%)


Otros sistemas privados (%)

75


12,6


10,5

1,8

69,4

7,2


18,8

4,6

72,1


-


-


-

82,5

1,6


16

0

75,1

2,6


20,4

1,9

75,8


12,7


10,4

1

56,1


-


-


-

63,4


15,2

9


12,4

73,3

7,6


13,5

5,6

75,4

0,9


22,6

3,1

87,8

1,6


7,7

1,2

68,5


-


-

0,1

80,9


-


-


-

85


-


-


-

71,7

3,9


23,5

0,9

Distribución del gasto sanitario público por tipo de asistencia, 2000 (% gasto sanitario público)



Gasto atención ambulatoria


Gasto atención hospitalaria


Gasto prevención y salud pública


Gasto público farmacéutico


Protección y fomento de la salud en % presupuesto público en I+D (2000) (3)

24,3


38,8

4,5


11,6


3,4

26,8


50

0,8


-


2,5


41,9


35,8


-


11,5


1,6

23,6


61,3


-


5,2


2

28,6


48,8

2,2


10,4


6,9

19,8


51,3

2,1


17,2


5,6


-


-


-


20,4


5,8

11,8


58,2

2,4


11,1


3,6

-


-

4,3


10,6


2,9

26,5


53

0,5


13,6


6,8

47


31,3


-


10,2


-

-


-


-


24


5,4

-


-


-


12,8


15,2

-


-

1


10.9


1,3

15,6


54,3


1


21,7


4,8


1   2   3   4   5   6   7   8   9   10   ...   18

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