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Plan Name /Nombre del plan Benefit Amount/ Monto de Beneficio

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Plan Name /Nombre del plan Benefit Amount/ Monto de Beneficio

Su Tienda de Productos de Salud y Bienestar

Your Personal Health and Wellness Shop

Lunes a Viernes 9 a.m. a 5 p.m.

$50 Monthly / al mes

Mercy Care Advantage

2018 Over-the-Counter (OTC) Order Form

2018 Formulario de Artículos OTC

1-888-628-2770 

 TTY: 1-877-672-2688

Monday through Friday 9 a.m. to 5 p.m.

Mercy Care Advantage is pleased to provide its members with the Over-the-Counter (OTC )Program.  This is a 

convenient way to get OTC drugs and supplies by mail through your Mercy Care Advantage OTC benefit.                                                      

Be sure to take full advantage of this great benefit. To get started, select the item(s) you want to complete 

your order.  Your OTC allowance does not carry over to the following month. Remember, your order total 

cannot exceed your allowable benefit,  we cannot accept payment to purchase items over your benefit.  

Please note, if you exceed the benefit your order cannot be processed until we speak to you.

This information is available for free in other languages. Please contact our customer service number 1-888-

628-2770 and for TTY/TTD assistance please dial 1-877-672-2688.

Mercy Care Advantage se complace en proveer a sus meimbros el Catalogo de Medicamentos Sin Receta 

(OTC).  Esta es una forma conveniente de recibir por correo sus medicamentos y suministros sin receta 

medica a traves de su beneficio de Mercy Care Advantage

Asegúrese de aprovechar al máximo este gran beneficio. Para empezar, seleccione sus artículos para 

completar su orden.  Su beneficio OTC mensual y cualquier restante que sobre no es sumado al siguiente 

mes. Recuerde que su orden no puede exceder su beneficio. No se acceptan pagos para adquirir artículos 

más de la cantidad approvada. Considere que si se pasa de su beneficio, su orden no sera procesada hasta 

que hemos hablado con usted. 

Esta información está disponible gratis en otros idiomas. Por favor, póngase en contacto con nuestro número 

de servicio al cliente al 1-888-628-2770. Para assistancia TTY/TTD por favor marque 1-877-672-2688.


ORDER BY MAIL:

1. Clearly write your name, address, telephone number and 

member ID number in the space at the top of the form.

2. Enter quantity of items you want on the order form that add up 

to your benefit amount ($50) or less. One order per month 

allowed, any unused amounts expire each month.

3. Fold this form and tape it closed.  Place a first class postage 

stamp in the space provided on the form and mail it to OTC. 

4.  A replacement order form will be included in the package 

containing your order. The replacement order form may be used 

for your next eligible monthly order.

ORDER BY PHONE:

To place your order by phone, call 1-888-628-2770, TTY: 1-877-

672-2688, from  9 a.m. to 5 p.m., Eastern, Monday through 

Friday.

Please note: You can call any day of the month to place an order. 

Keep in mind that wait time increases sharply during the 

beginning of the month. 

ORDER BY INTERNET:

Place your order online: Mercycaremca.OTCHS.com

ORDER BY FAX:

To order by fax, fill out your order in the form, choose your 

products and send the form to: 1-866-682-6733

Eligible Items:  Each eligible OTC item is either a medicine, 

ointment or spray, or used for treatment of a condition which is 

addressed by a medicine, ointment or spray, which has active 

medical ingredients. First aid supplies including bandages, 

dressings, and non-sport tapes are also eligible. Non-eligible items 

will not be covered.

When an item is covered by Part B or Part D due to your particular 

circumstances, you would not use your OTC benefit to obtain the 

item because it is Medicare-covered in those circumstances, and 

not part of your OTC benefit. For example, gauze may be covered 

under Part B when it is being used as prescribed, to perform 

surgical wound dressing changes. 

Other items on this order form are classified as eligible. These 

eligible items may be ordered/purchased by the member without 

further action.

Orders will be shipped to your home at no extra charge. Please 

allow 7 - 10 business days for delivery. 

This product list is subject to change. This benefit is only available 

if your plan offers the OTC service as a benefit. Please review your 

Evidence of Coverage document for more information.

For items that are dual-purposed, the member must 

consult with Primary Care Physician prior to ordering.

PEDIDO POR CORREO:

1. Escriba claramente su nombre, dirección, número de teléfono 

y su número de afiliado en el espacio indicado.

2. Marque la cantidad de los artículos que desee y sume hasta la 

cantidad establecida de su beneficio ($50) o menos. One order 

per month allowed, any unused amounts expire each month.

3. Doble el formulario y ensierrelo con teipe. Ponga una 

estampilla "first class" en el sitio listado y envie lo por correo a 

OTC. 

4. Un formulario de remplaso sera incluido en el paquete con su 

orden. El Formulario es para usar en el siguente mes disponible 

con el beneficio. 

PEDIDO POR TELEFONO:

Para realizar su pedido por teléfono, llame al 1-888-628-2770, 

TTY: 1-877-672-2688 de 9 am a 5 pm, hora del este, de Lunes a 

Viernes.

Por favor tenga en cuenta que usted puede llamar cualquier día 

del mes para hacer su orden. Tenga en consideración que el 

tiempo de espera aumenta durante los primeros días del mes.

PEDIDO POR INTERNET:

Envíe por internet: Mercycaremca.OTCHS.com

PEDIDO POR FAX:

Para ordenar por fax, escoga sus productos y mande el formulario 

a: 1-866-682-6733

Artículos  Elegibles:  Cada producto  OTC elegible  es, una 

medicina, o una pomada, o un aerosol, o se usa para tratar una 

enfermedad que se trata con un medicamento, una pomada o un 

aerosol que tienen ingredientes medicinales activos. Los 

suministros de primeros auxilios, incluyendo los vendajes, los 

esparadrapos (no de deportes) también son elegibles. Los 

productos que no son elegibles no estarán cubiertos. 

Cuando un artículo esta cubierto por Parte B o Parte D debido a 

su circunstancia particular, usted no usara su beneficio OTC para 

obtener tal artículo porque este será cubierto por Medicare. Por 

ejemplo, la gasa podría estar cubierta por Parte B cuando esta ha 

sido prescrita para uso después de una sirugía.

Otros productos en este formulario están clasificados como 

elegibles. Estos pueden ser ordenados o comprados sin ninguna 

otra acción adicional. 

Los pedidos serán enviados a su domicilio sin cargo adicional. Por 

favor permita de 7 a 10 dias laborables para la entrega. 

Esta lista de productos está sujeta a cambios. Este beneficio sólo 

está disponible si su plan ofrece el servicio de venta libre como 

beneficio. Por favor revise su Evidencia de Cobertura para 

obtener más información.

Antes de escoger un producto de doble proposito, el 

miembro debe consultar con su Médico de cabecera.



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