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POR FAVOR LEA ATENTAMENTE LAS INSTRUCCIONES ANTES DE DILIGENCIAR ESTE FORMULARIO

Regional Radicación

Seccional Radicación

Fecha de Radicación

No. De Radicación

Fecha de Dilingenciamiento

D D M M A

A

A

A

D

D

M

M

A

A

A

A

 SELECCIONE LA OPERACIÓN QUE SE DESEA REALIZAR (Elija si es una inscripción o una novedad de aportante y marque con una equis, (X))

NOVEDAD DE APORTANTE

1 Jurídicas

7 Agremiadoras

13 Edificio o Conjuntos Residenciales

19 Embajadas y Consulados

2 Naturales

8 Asociaciones

14 Concejos Municipales

20

3 Contratistas

9 Entidades Educativas

15 Asociaciones Madres Comunitarias

21 Cajas de Compensación familiar

4

10 Alcaldías

16 Cooperativas Multiactivas

22 Iglesias (Católicas/Cristianas)

5 Mutuales

11 Consorcios

17 Uniones Temporales

23 Administradoras de Fondos de Pensiones

6 Hogares de bienestar

12 Hosp., Clínicas y Centros de Salud

18 Organizaciones No Gubernamentales

24 Otros _______________________

1 Documento de Identificación

10

Nombres y Apellidos

15 Nombres y Apellidos

20

Nombres y Apellidos

26 Inscripción

33

Tipo y Número de Identificación

2 Razón Social

11

Tipo y Núm de Documento

16 Tipo y Núm de Documento

21

Tipo y Núm de Documento

27

34

Razón Social

3

12

Teléfono

17 Teléfono

22

Cargo

28

35

4 Correo Electrónico Aportante

13

Correo Electrónico

18 Correo Electrónico

23

Teléfono

29 Número de Empleados

36

Número de Empleados

5 Página Web Aportante

14

Otros_______________

19 Otros_______________

24

Correo Electrónico

30 Correo Electrónico

37

Correo Electrónico

6 Admin Riesgos Profesionales

25

Otros_______________

31 Página Web

38

Página Web

7 Admin Fondo de Pensiones

32 Otros_______________

39

Otros_______________

8 Numero de Empleados

9 Otros_______________

Tipo de Identificación Aportante

Número de Identificación

Nombre o Razón Social/Entidad Pensional

Sector del Aportante

NIT.

C.C.

C.E.

DV

Mixta

Oficial

P.A.

T.I.

C.D.

Objeto Social del Aportante  _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Dirección Sede Principal

Municipio

Departamento

Zona Laboral

Número de empleados

Número Total de Empleados

Urbana

Rural

Pertenece a un Grupo Empresarial

Si

No

Teléfono Laboral

Extensión

Fax Laboral

Celular Laboral

Cuál?__________________________________________

Correo Electrónico Aportante

Página Web Aportante

Actividad Económica

Tipo Aportante

Tamaño del Aportante

Administradora Riesgos Laborales

Administradora Fondo de Pensiones

Grande

Mediana

Pequeña

Micro

Famiempresa

1

1 a 10

10 a 20

20 a 100

Más de 100

Nombres y Apellidos del Representante Legal

Tipo de Identificación

Número de Identificación

NIT.

C.C.

C.E.

DV

P.A.

T.I.

C.D.

Teléfono Representante Legal

Correo Electrónico Representante Legal

Contacto Nómina - Nombre y Apellidos Responsable

Tipo de Identificación

Número de Identificación

NIT.

C.C.

C.E.

P.A.

T.I.

C.D.

Cargo Contacto Nómina

Teléfono Contacto Nómina

Correo Electrónico Responsable de Nómina

Hoja 1 de 2

PARTE III.  POR FAVOR DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN SI VA A REALIZAR LA INSCRIPCIÓN DEL APORTANTE O SI REPORTA LA ACTUALIZACIÓN DE DATOS

Privada

Dirección, teléfono, fax

Dirección, teléfono, fax

Dirección, teléfono, fax

Novedades Básicas Aportante

Novedades Rep Legal

Novedades Gerente/Presidente

Municipio y Departa.

Novedades Contacto Nómina

Novedades Sucursal/Sede

Novedades Grupo Empresarial

REPÚBLICA DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

SUPERINTENDENCIA NACIONAL DE SALUD

FORMULARIO ÚNICO DE INSCRIPCIÓN DE AFILIADOS Y NOVEDADES DE APORTANTES

INSCRIPCIÓN DE APORTANTE

PARTE I.  INFORMACIÓN PARA SER DILINGECIADA POR EL APORTANTE (Por favor seleccione con una equis, (X) el Tipo de Aportante que representa)

Administradoras de Riesgos Profesionales

Coop. y Precooperativas de Trabajo Asociado

PARTE II.  TIPO DE NOVEDAD A REPORTAR (Elija la novedad que ésta presentando y seleccione con una equis, (X)).


Tipo de Identificación del Aportante

Número de Identificación

Nombre o Razon Social/Entidad Pensional

Sector del Aportante

NIT.

C.C.

C.E.

DV

Privada

Oficial

P.A.

T.I.

C.D.

PARTE V. SI USTED REPORTA LA NOVEDAD 39 POR FAVOR DILIGENCIE LOS SIGUIENTES DATOS DEL NUEVO APORTANTE

Tipo de Identificación

Número de Identificación

Nombre o Razón Social/Entidad Pensional

Fecha de Retiro Anterior Aportante

Fecha de Ingreso Nuevo Aportante

NIT.

C.C.

C.E.

DV

P.A.

T.I.

C.D.

D

D

M

M

A

A

A

A D

D

M M A

A

A

A

PARTE VI. ENTREGA DE DOCUMENTOS SOPORTE A LA INSCRIPCIÓN Y/O NOVEDAD DE APORTANTES (Elija el documento que está presentando y seleccione con una equis, (X))

1

6

11

15

19

2

7

3

8

4

9

13

17

21

5

10

14

18

22

FIRMA Y SELLO DEL REPRESENTANTE LEGAL Y/O PERSONA NATURAL

PARTE VIII. INFORMACIÓN PARA SER DILIGENCIADA POR LA EPS

Director Seccional / Coordinador Comercial/Supervisor

Nombre y Apellidos _______________________________________________________________________

Identificado con:

Certificado de Constitución y Representación 

Legal/Certificado de Cámara de Comercio

Resolución de Aprobación Expedida por 

el Ministerio de Relaciones Exteriores

Inscripción y Aprobación de Régimen de 

Previsión y Seguridad Social ante Ministerio 

de Trabajo y Seguridad Social

Estatutos Aprobados por la Superintendencia de la 

Economía Solidaria, Dansocial

Resolución de Aprobación Expedida 

por el Ministerio del Interior y de 

Justicia

NOMBRES Y APELLIDOS REPRESENTANTE LEGAL

Fuerza de ventas / Consultor Atencion al Usuario

Nombre y Apellidos ___________________________________________________________________

Identificado con :

OBSERVACIONES

Copia del Número de Identificación tributaria/Registro Único 

Tributario

Certificado de Propiedad 

Horizontal/Curaduría

Inscripción y Aprobación de Régimen de 

Compensaciones ante Ministerio de Trabajo y 

Seguridad Social

Documento de Identificación del Representante 

Legal/Patrono

Resolución De Aprobación Expedida por 

el Ministerio de Salud

12

Inscripción y Aprobación de Régimen de 

Trabajo ante Ministerio de Trabajo y 

Seguridad Social

Afiliación Administradora de riesgos Laborales

Resolución de Aprobación Expedida por 

el ICBF

PARTE IV.  POR FAVOR DILIGENCIE LA SIGUIENTE INFORMACIÓN SI LOS DATOS REGISTRADOS SON LOS NUEVOS O SI VA A REALIZAR LA NOVEDAD 1 Y 2.

Mixta

Autorización por Parte de la Superintendencia Nacional 

de Salud para llevar a cabo Afiliaciones Colectivas al 

Sistema General de Seguridad Social en Salud

Resolución Entidad 

Pensional/Certificación Administradora 

Fondo de Pensiones

16

Solicitud escrita Dirigida a la Vicepresidencia Comercial de 

Saludcoop, Firmada por el Representante Legal

Acta de la Asamblea General de Cooperados o Asociados 

o del Órgano de Aprobación par Efectuar las Afiliaciones 

Colectivas de Trabajadores

20

Acta de Posesión

DECLARACION JURAMENTADA: Bajo la gravedad de juramento declaro que la información reportada y los documentos soporte, en éste formulario de inscripción de novedades de aportantes, es veraz y corresponde a la 

realidad y manifiesto mi voluntad de afiliación a la EPS, en constancia como representante legal firmo a continuación:

Resolución de Aprobación Expedida por 

el Ministerio de Educación

Certificado de Conformación 

Consorcio/Unión Temporal

Manifestación Escrita del Representante Legal, no cobro 

por Desempeño de la Labor y no Recaudo de la 

Cotizaciones del Trabajador

Certificación Expedida por la 

Asociación Administradora



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