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Portugal p f037 es tax Refund form Mod. 22-rfi (Spanish)

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EJEMPLAR DESTINADO A LA DSRI

EXEMPLAR DESTINADO À DSRI

1

MOD.

22-RFI

Número de Identificação Fiscal (NIF) no país de residência

NOME / DENOMINAÇÃO SOCIAL

NOMBRE/DENOMINACIÓN SOCIAL

DOMICILIO FISCAL (calle, numero y piso)

DOMICÍLIO FISCAL (Rua, número e andar)

NIF PORTUGUÊS (Ver instruções)

CODIGO POSTAL

CÓDIGO POSTAL

LOCALIDAD

LOCALIDADE

IDENTIFICAÇÃO DO BENEFICIÁRIO EFECTIVO DOS RENDIMENTOS

IDENTIFICACIÓN DEL BENEFICIARIO EFECTIVO DE LOS RENDIMIENTOS

NIF Portugués (véanse instrucciones)

Numero

 

Identificación FIscal (NIF) del país de residencia

II

PEDIDO DE REEMBOLSO DO IMPOSTO PORTUGUÊS SOBRE DIVIDENDOS DE ACÇÕES E JUROS DE VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DE DÍVIDA, EFECTUADO AO ABRIGO DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A 

DUPLA TRIBUTAÇÃO ENTRE PORTUGAL E:

SOLICITUD DE DEVOLUCIÓN DEL IMPUESTO PORTUGUÉS SOBRE DIVIDENDOS DE ACCIONES E INTERESES DE VALORES MOBILIARIOS REPRESENTATIVOS DE LA DEUDA EN LOS TERMINOS DEL CON-

VENIO PARA EVITAR LA DOBLE IMPOSICIÓN CELEBRADO ENTRE PORTUGAL Y:

A - DIVIDENDOS

A - DIVIDENDOS

R E P Ú B L I C A  P O R T U G U E S A

MINISTÉRIO DAS FINANÇAS

D I R E C Ç Ã O - G E R A L   D O S   I M P O S T O S   -   D G C I

DSRI - Direcção  de Serviços das Relações Internacionais 

Av.

a

  Eng.

o

  Duarte  Pacheco,  28  -  4º          1099  -  013    Lisboa  PORTUGAL

Tel:  351.21.3834200  Fax:  351.21.3834414  E-mail:  dsri@dgci.min-financas.pt

I

CORREO ELECTRÓNICO:

CORREIO ELECTRÓNICO:

PAIS

PAÍS

NIF DA ENTIDADE EMITENTE

NIF DE LA ENTIDAD EMISORA

CÓDIGO DO VALOR MOBILIÁRIO OU 

DESIGNAÇÃO

CÓDIGO DEL VALOR MOBILIARIO O 

DENOMINACIÓN

AÑO DEL RENDIMIENTO

ANO A QUE RESPEITAM OS RENDIMENTOS

IDENTIFICAÇÃO DOS RENDIMENTOS E DOS VALORES DE IMPOSTO

IDENTIFICACIÓN DE LOS RENDIMIENTOS Y DE LOS IMPORTES DEL IMPUESTO

QUANTIDADE

CANTIDAD

(3)

(1)

(2)

DATA DE AQUISIÇÃO 

(aaaa/mm/dd)

FECHA DE ADQUISICIÓN

(aaaa/mm/dd)

(4)

DATA COLOCAÇÃO À 

DISPOSIÇÃO

(aaaa/mm/dd)

FECHA DE PERCEPCIÓN 

(aaaa/mm/dd)

(5)

VALOR BRUTO DOS 

DIVIDENDOS

IMPORTE ÍNTEGRO DE 

LOS DIVIDENDOS

(6)

VALOR DO IMPOSTO 

RETIDO

IMPORTE DEL IMPUESTO 

RETENIDO

(7)

VALOR DO IMPOSTO A 

REEMBOLSAR

IMPORTE DEL IMPUESTO 

A DEVOLVER

(8)

B - INTERESES

B - JUROS

NIF DA ENTIDADE EMITENTE

NIF DE LA ENTIDAD EMISORA

CÓDIGO DO VALOR MOBILIÁRIO OU 

DESIGNAÇÃO

CÓDIGO DEL VALOR MOBILIARIO O 

DENOMINACIÓN

VALOR

NOMINAL

VALOR

NOMINAL

(3)

(1)

(2)

DATA DE AQUISIÇÃO 

(aaaa/mm/dd)

FECHA DE ADQUISICIÓN

(aaaa/mm/dd)

(4)

DATA DE VENCIMENTO 

DOS JUROS 

(aaaa/mm/dd)

FECHA DE VENCIMENTO 

DE LOS  INTERESES

(aaaa/mm/dd)

(5)

VALOR BRUTO DOS 

JUROS

IMPORTE ÍNTEGRO DE 

LOS INTERESES

(6)

VALOR DO IMPOSTO 

RETIDO

IMPORTE DEL IMPUES-

TO RETENIDO

(7)

VALOR DO IMPOSTO A 

REEMBOLSAR

IMPORTE DEL IMPUESTO 

A DEVOLVER

(8)

SE DECLARA QUE LA ENTIDAD IDENTIFICADA EN EL CUADRO I ES TENEDORA DE LAS ACCIONES /VALORES MOBILIARIOS REPRESENTATIVOS DE LA DEUDA CONTENIDOS EN EL CUADRO II, EN EL PERÍODO AL QUE SE REFIERE. ASÍMISMO SE DE-

CLARA QUE LOS IMPORTES DEL IMPUESTO CONTENIDOS EN EL CUADRO” II” HAN SIDO INGRESADOS CON EL IMPRESO NUMERO  ______________, DE FECHA___/___/____.

DECLARAMOS QUE A ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I DETEVE AS ACÇÕES / VALORES MOBILIÁRIOS REPRESENTATIVOS DE DÍVIDA IDENTIFICADOS NO QUADRO II NO PERÍODO NELE REFERIDO. MAIS DECLARAMOS QUE OS MONTANTES DO 

IMPOSTO RETIDO INDICADOS NO QUADRO II FORAM ENTREGUES PELA GUIA N.º ____________________, DE ___/___/____.

DECLARAÇÃO DO INTERMEDIÁRIO FINANCEIRO RESIDENTE EM PORTUGAL

DECLARACIÓN DEL INTERMEDIARIO FINANCIERO RESIDENTE EN PORTUGAL

III

Nome/Denominação social

Nombre/ denominación social:

Local

Localidad:

_____________/________/________

Data (AAAA/MM/DD)

Fecha (AAAA/MM/DD)

Função:

En calidad de:

NIF

NIF:

Assinatura:

Firma:

SE CERTIFICA QUE LA ENTIDAD IDENTIFICADA EN EL CUADRO “I” ES RESIDENTE FISCAL EN LOS TÉRMINOS DEL ARTÍCULO 4º DEL CONVENIO PARA EVITAR LA DOBLE IMPOSICIÓN CON___________________________,  EN EL AÑO ______, DONDE SE 

ENCUENTRA SUJETO AL IMPUESTO SOBRE LOS RENDIMIENTOS.

CERTIFICA-SE QUE A ENTIDADE IDENTIFICADA NO QUADRO I FOI RESIDENTE FISCAL, NOS TERMOS DO ARTº 4º DA CONVENÇÃO PARA EVITAR A DUPLA TRIBUTAÇÃO, EM _________________________________________________________, NO ANO 

______, ESTANDO SUJEITA A IMPOSTO SOBRE O RENDIMENTO.

CERTIFICAÇÃO DAS AUTORIDADES FISCAIS COMPETENTES DO ESTADO DE RESIDÊNCIA DO BENEFICIÁRIO EFECTIVO

CERTIFICACIÓN  DE LAS AUTORIDADES FISCALES COMPETENTES DEL ESTADO DE RESIDENCIA DEL BENEFICIARIO EFECTIVO

IV

Local

Localidad

_____________/________/________

Data

Fecha

Assinatura e selo oficial

Firma y sello fiscal

Signatário Autorizado: Nome

Signatario Autorizado : Nombre

Entidade

Entidad



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