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Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

Fecha de nacimiento

Sexo

Hombre

Mujer

Ì

Ì

E. civil

Nacionalidad

Provincia

NASS/NUSS

Número Bloque Escalera

Piso

Puerta

¿Reside en España?

Domicilio (calle o plaza)

Localidad

Núm. de teléfono

1.  DATOS DEL SOLICITANTE

DNI – NIE – Pasaporte

Ì

 NO

Ì

 SÍ

País

Libro de familia

Serie       Número

Padre, madre, tutor o guardador de hecho

Núm. de identificación de autónomos

DATOS DE SU SITUACIÓN LABORAL

¿Trabaja actualmente?

Ì

 NO

Ì

 SÍ

Nombre de la empresa

Núm. de inscripción de empresa

Régimen

Régimen

¿Cobra incapacidad temporal?

Ì

 NO

Ì

 SÍ

¿Es pensionista de la Seguridad Social?

Ì

 NO

Ì

 SÍ

¿Cobra invalidez provisional?

Ì

 NO

Ì

 SÍ

¿Está en desempleo?

Ì

 NO

Ì

 SÍ

¿Percibe prestación?

Ì

 NO

Ì

 SÍ

¿Cobra alguna otra prestación de alguna de las Administraciones Públicas?

Clase de prestación

Ì

 NO

Ì

 SÍ

Organismo que la reconoce

2.  DATOS DE LA OTRA PERSONA QUE ES TITULAR DE LA PATRIA POTESTAD O TUTELA

DATOS PERSONALES

Primer apellido

Segundo apellido

Nombre

E. civil

Nacionalidad

¿Convive con el solicitante?

Ì

 NO

Ì

 SÍ

Número Bloque Escalera

Piso

Puerta

Domicilio (calle o plaza)

Provincia

Núm. de teléfono

DATOS DE SU SITUACIÓN LABORAL

¿Trabaja actualmente por cuenta ajena o propia?

Ì

 NO

Ì

 SÍ

¿Cobra alguna otra prestación periódica?

Clase de prestación

Ì

 NO

Ì

 SÍ

Organismo que la reconoce

Núm. de afiliación a la Seguridad Social

Núm. de identificación de autónomos

Clase de pensión

INSSpr

ent

a

/2002           6/020

Fecha de nacimiento

DNI – NIE – Pasaporte

Código postal

Localidad

Código postal

PF5

SOLICITUD DE LA PRESTACIÓN FAMILIAR POR HIJO A CARGO

Rellene este impreso de la forma más exacta posible porque así

facilitará el trámite de su prestación.

Antes de empezar a escribir, lea detenidamente todos los apartados,

así como las instrucciones para su cumplimentación.

Escriba con claridad y en letras mayúsculas para evitar errores de

interpretación.

SECRETARÍA DE ESTADO

DE LA SEGURIDAD SOCIAL

INSTITUTO NACIONAL DE LA

SEGURIDAD SOCIAL

MODELO

MINISTERIO

DE TRABAJO

Y ASUNTOS SOCIALES

A CUMPLIMENTAR POR LA

DIRECCIÓN PROVINCIAL DEL INSS

Régimen

Mutualidad

Clave prestación

Contributiva

No Contributiva



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Proceso de revalidación o reconocimiento de título profesional o grado académico obtenido en el extranjero
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Anexar certificación bancaria de la cuenta de ahorro programado con una vigencia no mayor a 30 días
Primer apellido Segundo apellido iconFecha de solicitud: Primer apellido: Segundo apellido: Nº identificación
Sumar todos los ingresos como salarios, pensión alimentaria, renta, alquiler, ayudas económicas y otros


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