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Proceso: promocióN, acompañamiento y seguimiento

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PROCESO: PROMOCIÓN, ACOMPAÑAMIENTO Y SEGUIMIENTO

Código

F5-PM-PAS-03

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Fecha

14-03-11



CONVOCATORIAS PÚBLICAS DE SUBSIDIO INTEGRAL DE TIERRAS

FORMULARIO No. 4 : FICHA DE INSCRIPCIÓN DE ASPIRANTES

Página 3 de 3





CONVOCATORIA SIT-01-2011


FORMULARIO No. 4

FICHA DE INSCRIPCIÓN DE ASPIRANTES


1. ASPIRANTE

(Debe coincidir con lo marcado en el ANEXO No. 1 y 2)



CAMPESINO: ____ DESPLAZADO: ____ MUJER DESPLAZADA: ____


Marque el Grupo Poblacional al que pertenece

CAMPESINO


NEGRO


INDÍGENA


ROM


PROFESIONAL Y EXPERTO EN LAS CIENCIAS AGROPECUARIAS



PRINCIPAL EN LA LISTA DE ASPIRANTES

SI_____ NO___


SUPLENTE NUMERO



2. DATOS DEL ASPIRANTE

NOMBRES

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO




Cedula ciudadanía No:

Libreta Militar No:

Fecha nacimiento:

Lugar Nacimiento:

Edad:


RESIDENCIA ACTUAL

Dirección residencia:

Municipio:

Departamento:

Número de teléfono con indicativo y/o celular:

Ocupación actual:


NIVEL ESCOLARIDAD (Escriba en cada casilla el número de años cursados)

Primaria:

Bachillerato:

Tecnológico

Agropecuario:

Universitario:

Otros cursos (especifique):


CÓNYUGE O COMPAÑERA(O) PERMANENTE

NOMBRES

PRIMER APELLIDO

SEGUNDO APELLIDO




Cedula Ciudadanía No:

Libreta Militar No:

Fecha Nacimiento:

Lugar Nacimiento:

Edad:

Ocupación Actual:


NIVEL ESCOLARIDAD (Escriba en cada casilla el número de años cursados)

Primaria:

Bachillerato:

Tecnológico

Agropecuario:

Universitario:

Otros Cursos (Especifique):


PERSONAS A CARGO DEL ASPIRANTE

Nombres y Apellidos

Identificación

Edad

Parentesco

Nivel Escolaridad

Años Cursados
























































3. VALOR DE LOS BIENES QUE POSEE-CONFORMACION ACTIVOS (en millones de pesos)

INMUEBLES

CULTIVOS

SEMOVIENTES

VEHÍCULO / MAQUINARIA

OTROS

$

$

$

$

$

TOTAL: $________________________


4.: CONDICIONES DEL DESPLAZAMIENTO (Para población víctima del desplazamiento)

Municipio de expulsión:

Departamento:

Fecha de desplazamiento: Año: Mes:

Inscrito en Acción Social: SI______ NO_____

Número de años de experiencia

Agrícola:

Pecuaria:

Piscícola:

Experiencia en cultivos de:

Bovinos (leche, carne, doble propósito:

Especies menores:

Otros:


5. POSESIÓN DE TIERRAS DEL ASPIRANTE Y SU CÓNYUGE

Ha sido beneficiario de Subsidio de Tierras, adjudicación de tierras o titulación de baldíos por el INCORA o INCODER

SI_______

NO ______

Es poseedor de tierras

SI_______

NO ______

Propietario: ______

Poseedor: _______

Ocupante baldío: __

Arrendatario: ___

Comodatario: ____

Nombre del predio:

Departamento:

Municipio:

Vereda:

Resolución:

Fecha:


MANIFIESTO BAJO LA GRAVEDAD DE JURAMENTO PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO SON VERACES; DE IGUAL MANERA, QUE SOY CAMPESINO PEQUEÑO PRODUCTOR Y A LA FECHA NO OSTENTO PENA PRIVATIVA DE LA LIBERTAD, CON OCASIÓN DE UNA SENTENCIA DEBIDAMENTE EJECUTORIADA QUE NO HAYA SIDO CUMPLIDA.


LA FALTA DE VERACIDAD EN LOS DATOS SUMINISTRADOS INVALIDA LA INSCRIPCIÓN, OCASIONA LA PÉRDIDA DE LA OPCIÓN A LA SELECCIÓN, Y ES CAUSAL PARA LA APLICACIÓN DE LA CONDICIÓN RESOLUTORIA DEL SUBSIDIO, SI LLEGARE A OTORGARSE




__________________________________________ _________________________________________

FIRMA ASPIRANTE, C.C. FIRMA CONYUGE, C.C.



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