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Programa turismo y termalismo personas con discapacidad 2003 imserso

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7.-ASISTENCIA A PROGRAMAS ANTERIORES

Años:____________________________________ Tipo de Turno: Vacaciones Circuito Cultural

Turismo naturaleza Turismo internacional Termalismo

8.- CARACTERISTICAS PERSONALES


Tipo de minusvalía: ____________________________________________________________



Tiene afectada la vista:



Controla esfínteres (día/noche)




Tiene afectado el oído:



Utiliza sonda:




Tiene afectado el habla:



Necesita ayuda para ducharse:




Tiene afectados los brazos:



Necesita ayuda para uso W.C:.




Tiene afectadas las piernas:



Necesita ayuda para vestirse:


¿De qué tipo?__________________________


Utiliza bastones:



Necesita ayuda para comer:


¿De qué tipo?__________________________


Utiliza aparato ortopédico:



Necesita ayuda para deambular:


¿De qué tipo?__________________________


Utiliza silla de ruedas



Necesita régimen alimenticio


¿De qué tipo?__________________________


Utiliza silla de ruedas eléctrica



Padece mareos


¿De qué tipo?__________________________


Se levanta de la silla



Toma medicación


¿De qué tipo?__________________________


Medidas de la silla (ancho/largo)_____

___













Fecha y Firma



A rellenar por la Entidad


ENTIDAD SUBVENCIONADA:



TURNO Nº


FECHA:






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