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SEGURO COLECTIVO DE VIDA OBLIGATORIO DECRETO N° 1567/74

NUMERO DE LEGAJO, REGISTRO, FICHA, ETC.

     COMPAÑÍA ASEGURADORA:......................................................................................................................................................................................

     APELLIDO Y NOMBRES:.............................................................................................................................................................................................

    DOCUMENTO:             TIPO:                            NUMERO:

    EXPEDIDO POR:

C.U.I.L. (o NUMERO DE LIBRETA DE AHORRO

FECHA DE NACIMIENTO

CAPITAL ASEGURADO

FECHA DE INGRESO AL EMPLEO

DIA

MES

AÑO

DIA

MES

AÑO

  BENEFICIARIOS

APELLIDO Y NOMBRES

PARENTESCO

DOMICILIO

TIPO Y N° DE DOCUMENTO

%

Lugar y Fecha:...................................................................................................................................................................................................................

Firma del Asegurado (o impresión digital

LA PRESENTE CONSTANCIA DEBERA SER REMITIDA POR EL 

EMPLEADOR  A  LA ASEGURADORA EN CASO DE RECLAMO DEL PAGO DEL BENEFICIO

PROVINCIA Seguros S.A.

Carlos Pellegrini 71 (C1009ABA) Cap. Fed.

Tel.: 4346-7300 - Fax: 4346-7337

C.U.I.T.: 30-52750816-5

PS417/023 – 10.000 – 02/2003

FORMULARIO DE DESIGNACION DE BENEFICIARIOS

DOMICILIO PARTICULAR:

CALLE:..................................................................................................Nro.............Piso...........Dpto............Código Postal..................................

Localidad:.................................................................................................................Provincia:..............................................................................

EMPLEADOR:...........................................................................................................................................................................................................

CALLE:.....................................................................................................Nro.............Piso...........Dpto............Código Postal..................................

Localidad:....................................................................................................................Provincia:..............................................................................

TODO EL PERSONAL ASEGURADO TIENE DERECHO DESIGNAR BENEFICIARIO

 (EL PRESENTE CERTIFICADO ANULA Y REEMPLAZA A CUALQUIER OTRO EMITIDO CON ANTERIORIDAD)



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