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DATOS MÉDICOS Y DE SALUD


Nombre del Estudiante: Grado: Fecha de Nacimiento:_______


Por favor marque cualquier preocupación de salud que usted o el médico de su hijo hayan notado.


¿Son algunas de estas condiciones consideradas como “Amenaza de Vida”? No

Si es así, por favor informe a la enfermera de la escuela para más instrucciones para proteger a su hijo en la escuela.


HISTORIA MEDICA: POR FAVOR MARQUE EL CUADRITO APROPIADO. SI MARCA SÍ, ESCRIBA UN COMENTARIO Y DE FECHAS.


Si / No Si / No


ADD/ADHD (trastorno por déficit de atención/con hiperactividad) Si es así, ¿toma su hijo medicinas? No

Si es sí, ¿qué tipo? _________



Genitourinario


ALLERGIAS (picadura de abeja, comida, otro) EPI /Otra medicina (ponga un círculo)


Problemas de Audición o Tubos de Oídos


ASMA Inhalador/Medicamento Oral

(ponga un círculo)


Hipertensión


DIABETES

Oral/ Bomba/Inyección (ponga un círculo)


Lesión en la Cabeza (por favor escriba detalles en los comentarios)


TRASTORNOS CONVULSIVOS

Lista de medicamentos ______


Malignidades


Defectos de Nacimiento/Desarrollo

Sangrado de la Nariz


Trastornos Hemorrágicos/Anemia

Ortopédico


Condición Cardiovascular/Murmullo Cardíaco

Psiquiátrico


Varicela (edad fecha )

Enfermedad de Célula Falciforme


Fibrosis Cística

Visión/Déficit de Color


Trastorno de Peso/Alimentación

Otro (por favor describa)


Gastrointestinal

Cartilla de Vacunas adjunta (copia para la enfermera)







Médico del Niño Dirección Teléfono


Dentista del Niño Dirección Teléfono

mm


DATOS DE VACUNAS


Nombre del Estudiante: Grado: Fecha de nacimiento:________


Al Padre / Encargado:


Las Leyes y Reglas de la Escuela de Pennsylvania: 28 Pa. Code, Chapter 23, Subchapter C: Todos los niños en cualquier grado, kindergarten hasta el 12 grado, deben presentar prueba de vacunas antes de que asistan en la escuela de la Mancomunidad.

Cualquier estudiante de kindergarten hasta el 12 grado pueden ser admitidos a la escuela provisionalmente si se proporciona evidencia que tiene al menos una de las dosis de cada vacuna requerida. Compare la cartilla de vacunas de su hijo con los siguientes requisitos:


  • Difteria / Tétanos (con espacios apropiados, incluye una dosis después del 4to cumpleaños)


  • Polio (con espacios apropiados)


  • Hepatitis B (3 dosis, con espacios apropiados)

  • MMR (2 dosis después del 1er cumpleaños, con espacio apropiado)


  • Varicela Chicken Pox (2 dosis después del 1er cumpleaños, con espacios adecuados) Edad y/o fecha de mi hijo cuando él/ella tuvo varicela. Edad Fecha


Los estudiantes en el 7mo grado además necesitan un Tdap y vacunas contra el meningococo

Todas las vacunas requeridas deben ser completadas dentro de los ocho meses de la entrada a la escuela. Si los requisitos no se cumplen, el administrador de la escuela llevará a cabo los procedimientos de suspensión de asistencia.


EXÁMENES FISICOS


  • Las Leyes y Reglas de la Escuela de Pennsylvania: 24 PS 14-1402: Servicios de Salud: Cada estudiante debe recibir un examen completo de salud en kindergarten / 1er grado, 6to grado y 11avo grado. El distrito aceptará exámenes físicos privados realizados dentro de un año antes de la entrada del estudiante al kindergarten / 1er grado, 6to grado y 11avo grado. Cada estudiante debe proporcionar evidencia de un grado apropiado o físico actual sin importar su grado.


POR FAVOR FIRME Y DEVUELVA A LA ENFERMERA DE LA ESCUELA


Prefiero un examen físico por el Doctor de la Escuela (marque uno) Marcar Sí y firmar abajo otorga su permiso para que el doctor de la escuela realice el examen físico obligatorio en todos los grados requeridos,

kindergarten / 6to grado y 11avo grado para los que no hay un informe de un médico privado en el expediente. Este permiso puede ser revocado en cualquier momento enviando una nota firmada a la enfermera de la escuela informando que usted no desea que el doctor de la escuela realice los exámenes.


No - Los exámenes físicos de la escuela se realizarán una vez durante cada año escolar.



Firma del Padre/ Encargado Fecha


Si tiene alguna pregunta, por favor llame a la escuela que asistirá su hijo y pregunte por la enfermera de la escuela.

mm



DECLARACION DE LA INICIATIVA ESCUELA SEGURA


Nombre del Estudiante: Grado: Fecha de Nacimiento: ________


Nombre del Padre/Encargado: ___________________________________ Teléfono: ___________________


Dirección Ciudad Estado______________ Código Postal


El Código Escolar de Pennsylvania (13-1304-A) declara en parte “Antes de ser admitido a cualquier entidad escolar, el padre o encargado u otra persona que tiene el control o cargo del estudiante debe, en el momento de la inscripción, proporcionar una declaración jurada de afirmación indicando si el estudiante fue anteriormente o está actualmente suspendido o expulsado de cualquier escuela pública o privada de esta Mancomunidad o de cualquier otro estado por actos de delitos que involucre armas, alcohol o drogas, o por infligir daño intencional a otra persona o cualquier acto de violencia cometida en una propiedad escolar.”


Por favor complete lo siguiente:


Por la presente juro o afirmo que mi hijo

Fue suspendido previamente

Fue expulsado previamente

No fue suspendido previamente

No fue expulsado previamente

Está suspendido actualmente

Está expulsado actualmente

No está suspendido actualmente

No está expulsado actualmente


De cualquier escuela pública o privada de esta Mancomunidad o de cualquier otro estado por actos de delitos que involucre armas, alcohol o drogas, o por infligir daño intencional a otra persona o cualquier acto de violencia cometida en una propiedad escolar.” Hago esta declaración sujeta a las penalidades de 24 P.S. 13-1304-A (b) y 18 Pa. C.S.A. 4904, relativa a la falsificación no jurada a las autoridades, y los hechos contenidos aquí son verdaderos y correctos a mi entender, información y creencia.


Si este estudiante ha estado o está suspendido actualmente o expulsado de otra escuela, por favor complete la sección siguiente.


Nombre de la escuela de la cual el estudiante estuvo/está suspendido o expulsado:

Fechas de suspensión o expulsión: _____________________________________


(Por favor proporcione escuelas adicionales y fechas de expulsión o suspensión a la vuelta de esta hoja.)

Razones de la suspensión / expulsión:



Firma del Padre / Encargado Fecha


Cualquier declaración falsa intencional hecha arriba será un delito menor de tercer grado.

Este formulario se mantendrá como parte del expediente disciplinario del estudiante


mm

LISTA DE VERIFICACION DE NECESIDADES ESPECIALES


Nombre del Estudiante: Grado: Fecha de Nacimiento: ________


Nombre del Padre/Encargado: _____________________________________ Teléfono: __________________


Para poder servir mejor a su hijo, por favor complete lo siguiente donde corresponda.


¿Alguno de lo siguiente aplica a este estudiante en su escuela anterior? Por favor marque todo

lo que corresponda.



El estudiante tiene un IEP (Programa de

Educación Individualizado)


El estudiante tiene GIEP (Dotado)


El estudiante recibió Terapia de Habla /

Lenguaje


El estudiante recibió Terapia Física


El estudiante es sordo/Discapacidad Auditiva


El estudiante es Ciego / Discapacidad Visual


El estudiante recibió Terapia Ocupacional


El estudiante recibió Apoyo Emocional


El estudiante recibió Servicios de Apoyo de

Aprendizaje


El estudiante recibió Servicios de Title I (Apoyo a la

Lectura)


El estudiante recibió Apoyo Autista


El estudiante tuvo una Ayudante de Apoyo en la

Escuela


El estudiante recibió Educación Física

Adaptada


El estudiante recibió Servicios de Educación de

Alternativa


Otro (por favor enumere)










Solo para uso de la oficina:

Please return this document to the Special Education Office, Administration Building, if any of the above items indicate a student in need of special services.

School:

IEP Attached:

Other Attachments:



mm

POR FAVOR COMPLETE SOLAMENTE LA SECCIÓN DE ARRIBA


Fecha de Inscripción:


/ /

Apellido del Estudiante:

Primer Nombre del Estudiante:

Dirección:

Teléfono:


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