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República del perú agencia de promoción de la inversión privada comité de proinversión en proyectos de infraestructura y servicios públicos sociales, mineríA, saneamiento

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Lugar y fecha: .............., de ............ de 20.....



Entidad: ..........................................................

Postor

Nombre: ...........................................................

Representante Legal del Postor

Firma ............................................................

Representante Legal del Postor


(En caso de uno o más Integrantes del Consorcio)


Entidad ...............................................

Integrante 1

Nombre ..................................................

Representante Legal de (Integrante 1)

Firma ............................................................

Representante Legal de (Integrante 1)


Entidad ...............................................

Integrante 2

Nombre ................................................

Representante Legal de (Integrante 2)

Firma ................................................

Representante Legal de (Integrante 2)


Entidad ...............................................

Integrante n

Nombre ................................................

Representante Legal de (Integrante n)

Firma ................................................

Representante Legal de (Integrante n)

FORMULARIO N°4: REQUISITOS TÉCNICOS PARA LA PRECALIFICACIÓN–OPERACIÓN



DECLARACIÓN JURADA



Por medio de la presente, declaramos bajo juramento que el Postor, sus Integrantes, en caso de Consorcio, su Empresa Vinculada, o la empresa operadora especializada, que actuará como Operador, posee experiencia adquirida dentro de los últimos quince (15) años en la operación de plantas de tratamiento de agua potable y/o líneas de conducción que se señalan a continuación:


  1. Nombre del Operador (a/): ………………………………………….

(En el caso que las experiencias sean acreditadas por varios Integrantes del Postor, sus Empresas Vinculadas o empresas operadoras especializadas a ser contratadas, esta información se presentará de manera individual)


i) Plantas de tratamiento de agua potable (d/):

Características del componente

Periodo de Operación (c/)

Partici- pación (%)

(b/)

Nombre y ubicación

Tipo y Tecnología

Capacidad de tratamiento (m3/s)

Antigüedad (años)

Desde

Hasta


(mes – año)

(mes – año)


1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

TOTAL

 

 

 

 

 

 


ii) Líneas de conducción de agua potable:

Características del componente

Periodo de Operación (c/)

Partici- pación (%)

(b/)

Nombre y ubicación

Material de la tubería

Diámetro (m) y Longitud (km)

Capacidad de conducción inicial (m3/s)

Desde

Hasta


(mes – año)

(mes – año)


1

 

 

 

 

 

 

2

 

 

 

 

 

 

3

 

 

 

 

 

 

4

 

 

 

 

 

 

5

 

 

 

 

 

 

TOTAL

 

 

 

 

 

 


Notas:

(a/) En caso que la información suministrada corresponda a una Empresa Vinculada del Postor o integrante del Postor, se deberá completar adicionalmente la Sección B.

(b/) Adjuntar documento(s) que sustente(n) el porcentaje de participación (Contrato, Certificados u otro documento equivalente del país donde se ejecutó el Proyecto).

(c/) Adjuntar certificado o documento equivalente del país donde se ubica el componente, otorgado por el cliente; en el cual se indique que ésta(s) que se ha(n) operado o se encuentra operando, en el cual se indiquen las características técnicas de dicha(s) planta(s), conforme al numeral 5.1.4.1 de las Bases.

(d/) En el caso de plantas de tratamiento de agua potable no podrá presentarse experiencia en plantas desaladoras de agua de mar.


  1. Explicación de la relación entre el Postor (sea persona jurídica o Consorcio) y su respectiva Empresa Vinculada.

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(En caso que la información de un accionista o integrante corresponda a otra persona jurídica, debe explicarse a continuación la relación que existe entre la Empresa Vinculada y el Postor)



Lugar y fecha: .............., de ............ de 20.....



Entidad: ..........................................................

Operador

Nombre: ...........................................................

Representante Legal del Operador

Firma ............................................................

Representante Legal del Operador



Entidad: ..........................................................

Postor

Nombre: ...........................................................

Representante Legal del Postor

Firma ............................................................

Representante Legal del Postor



(En caso de Consorcio)



Entidad ...............................................

Integrante 1

Nombre ..................................................

Representante Legal de (Integrante 1)

Firma ............................................................

Representante Legal de (Integrante 1)


Entidad ...............................................

Integrante 2

Nombre ................................................

Representante Legal de (Integrante 2)

Firma ................................................

Representante Legal de (Integrante 2)


Entidad ...............................................

Integrante n

Nombre ................................................

Representante Legal de (Integrante n)

Firma ................................................

Representante Legal de (Integrante n)



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