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Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)

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Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)





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Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores

(Worker’s and Health Care Provider’s Report for Workers’ Compensation Claims)

Vea en el reverso de esta página las instrucciones en español

(See back of this page for instructions in Spanish)

  Provider instructions

 

The worker completes
the worker section of this form for the following:

The worker does NOT complete
the worker section of this form if the provider chooses to use it for the following:

  • First report of injury or disease

  • Request for acceptance of a new or omitted medical condition

(“Omitted” refers to a condition the worker thinks should have been included among the conditions accepted by the insurer.)
If the worker checks this box, it initiates a claim processing decision by the insurer that may negatively affect the worker’s benefits. If the worker has questions, he or she may consult an attorney or the Ombudsman for Injured Workers at 1-800-927-1271 (toll-free).

  • Report of aggravation of original injury

(“Aggravation” means the actual worsening
of a compensable condition resulting from the original injury.)

  • Notice of change of attending physician or nurse practitioner.* This means the new provider will be primarily responsible for treatment.

Being primarily responsible does NOT include:

  • Treatment on an emergency basis

  • Treatment on an “on-call” basis

  • Consulting

  • Specialist care (unless the specialist assumes complete control of care)

  • Exams done at the request of the insurer or the Workers’ Compensation Division

*Oregon nurse practitioners, chiropractic physicians, naturopathic physicians, and physician assistants must certify with the Workers’ Compensation Division to treat workers’ compensation patients and get paid.

  • Progress report

  • Closing report

  • Palliative care request

(Palliative care makes the worker feel better but does not cure a condition. The worker must be in the workforce or in a vocational program to be eligible for palliative care.)

The following are not palliative care:

  • Prescriptions, prosthetics, braces, and doctors’ appointments to monitor them

  • Diagnostic services

  • Life-preserving treatments

  • Curative care to stabilize an acute waxing and waning of symptoms

  • Services to a permanently and totally disabled worker

When requesting palliative care approval from the insurer, include the following in your request:

  • Who will provide the care

  • Modalities ordered, including frequency       and duration

  • How the need for care is related to the       accepted conditions

  • How the care will enable the worker to continue current work or vocational training.

After the worker has completed and signed Form 827s, give the worker copies of Form 827s and Form 3283s (included with this packet) immediately.

For these reports, you have the option of filing Form 827s, submitting chart notes, or submitting a report that includes data gathered on Form 827s.




Questions about name/address of insurer:
503-947-7814 or WorkCompCoverage.wcd.oregon.gov

Questions about medical issues: Contact the medical resolution team at 503-947-7606.
For health care providers:
www.OregonWCdoc.info

440-827s (8/16 tr 10/16/DCBS/WCD/WEB)

827s


Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores

(Worker’s and Health Care Provider’s Report for Workers’ Compensation Claims)

     Instrucciones para el Proveedor

El trabajador debe completar esta forma en las siguientes circunstancias:

El trabajador NO debe completar la sección que le corresponde en este formulario para lo siguiente:

  • Primer reporte de lesión o enfermedad

  • Solicitud para aceptación de una condición médica nueva u omitida

(“Omitida” se refiere a una condición que el trabajador piensa que debería haber sido incluida entre las condiciones aceptadas por la aseguradora.)

Si el trabajador marca este casillero, inicia una decisión de procesamiento de reclamación por la aseguradora lo cual puede afectar negativamente los beneficios del trabajador. Si el trabajador tiene preguntas, él o ella pueden consultar con un abogado o con el Ombudsman para Trabajadores Lesionados llamando gratis al 1800-927-1271.

  • Reporte de agravación de la lesión original

(“Agravación” significa el empeoramiento actual de una condición médica aceptada que resulta de la lesión original.)

  • Notificación de cambio de proveedor médico o enfermera(o) practicante * Esto significa que el nuevo proveedor médico será primariamente responsable por el tratamiento.

Ser primariamente responsable NO incluye:

  • Tratamiento en caso de emergencia

  • Tratamiento por un médico de turno (on-call)

  • Consulta médica

  • Tratamiento por un médico especialista (a menos de que el especialista asuma control completo del cuidado médico)

  • Exámenes médicos a pedido de la aseguradora o la División de Compensación para Trabajadores

*Enfermeros practicantes de Oregon, doctores quiroprácticos, doctores naturópatas, y asistentes médicos deben tener certificación de la División de Compensación para Trabajadores para tratar pacientes con seguro de compensación para trabajadores y recibir pago.

  • Reporte de progreso

  • Clausura del reporte

  • Solicitud de cuidado paliativo

(Cuidado Paliativo es un servicio médico que puede ayudar al trabajador a sentirse mejor, pero que no va a curar una condición médica. Para calificar para cuidado paliativo el trabajador debe estar trabajando, o estar en un programa vocacional.)

Los siguientes no son servicios de cuidado paliativo:

  • Prescripciones médicas, dispositivos prostéticos, soportes (braces), y citas médicas para control y monitoreo

  • Servicios de diagnóstico

  • Tratamientos para preservar la vida

  • Cuidados curativos para estabilizar un severo aumento y disminución de síntomas

  • Servicios provistos a un trabajador incapacitado total y permanentemente

Para solicitar aprobación de la aseguradora para cuidado paliativo, incluya lo siguiente en su solicitud:

  • Quién proveerá el cuidado paliativo

  • Modalidades ordenadas, incluyendo la frecuencia y duración

  • Cómo se relaciona la necesidad del cuidado con la condición aceptada

  • Cómo el cuidado permitirá que el trabajador continúe con el trabajo actual o entrenamiento vocacional

Después de que el trabajador llena y firma el Formulario 827s, inmediatamente entregar al trabajador copias del Formulario 827s y el Formulario 3283s (incluido en este paquete).

Para estos reportes, usted tiene la opción de llenar la forma 827s, presentar notas, o reportes que incluyen información obtenida del formulario 827s.


Para preguntas acerca del nombre o dirección de la aseguradora: 503-947-7814 or WorkCompCoverage.wcd.oregon.gov

Para preguntas acerca de asuntos médicos: Lláme a la medical resolution team at 503-947-7606
Para proveedores del cuidado de la salud visite: www.OregonWCdoc.info

440-827s (8/16 tr 10/16/DCBS/WCD/WEB)

827s


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