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Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)

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Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones

de Compensación para Trabajadores

(Worker’s and Health Care Provider’s Report for Workers’ Compensation Claims)

OPTIONAL

WCD employer no.:

     

Policy no.:

     

Note to Provider:

(Nota para el Proveedor

Médico)

Ask the worker to complete this form ONLY for the four filing reasons in the worker’s section; do not

have the worker complete or sign form if this is a progress report, closing report, or palliative care request.

Dept. Use

Ins. no.



Trabajador o Proveedor Médico

(Worker or provider)

Nombre legal del trabajador, dirección, y dirección postal

(Worker’s legal name, street address, and mailing address):

     

Idioma de preferencia

(Language preference):

     

Masculino/

Femenino

(Male/female)

Número de Seguro Social (vea Forma 3283s) (Social Security no. (see Form 3283s)):

     

Occ.

Número de reclamación (si lo sabe)

(Claim no. (if known)):

     

Fecha y hora de la lesión o enfermedad inicial (Date/time of original injury) (mes, día, año):

           

Nature

Fecha de nacimiento:

(Date of birth) (mes, día, año)

     

Ocupación (Occupation):

     

Ultimo día de trabajo:

(Last date worked) (mes, día, año)

     

Part

Teléfono (Phone):      

Nombre y dirección del empleador al momento de la lesión original (Employer at time of original injury name and street address):

     

Nombre y teléfono de la compañía de seguro de salud (Health insurance company name and phone):

     

Event

Nombre y dirección de la compañía aseguradora de compensación para trabajadores (Workers’ compensation insurer’s name, address):

     

Source


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