Página principal



Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)

Descargar 170.31 Kb.

Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)





Descargar 170.31 Kb.
Página2/6
Fecha de conversión05.08.2018
Tamaño170.31 Kb.
1   2   3   4   5   6


Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones

de Compensación para Trabajadores

(Worker’s and Health Care Provider’s Report for Workers’ Compensation Claims)

OPTIONAL

WCD employer no.:

     

Policy no.:

     

Note to Provider:

(Nota para el Proveedor

Médico)

Ask the worker to complete this form ONLY for the four filing reasons in the worker’s section; do not

have the worker complete or sign form if this is a progress report, closing report, or palliative care request.

Dept. Use

Ins. no.



Trabajador o Proveedor Médico

(Worker or provider)

Nombre legal del trabajador, dirección, y dirección postal

(Worker’s legal name, street address, and mailing address):

     

Idioma de preferencia

(Language preference):

     

Masculino/

Femenino

(Male/female)

Número de Seguro Social (vea Forma 3283s) (Social Security no. (see Form 3283s)):

     

Occ.

Número de reclamación (si lo sabe)

(Claim no. (if known)):

     

Fecha y hora de la lesión o enfermedad inicial (Date/time of original injury) (mes, día, año):

           

Nature

Fecha de nacimiento:

(Date of birth) (mes, día, año)

     

Ocupación (Occupation):

     

Ultimo día de trabajo:

(Last date worked) (mes, día, año)

     

Part

Teléfono (Phone):      

Nombre y dirección del empleador al momento de la lesión original (Employer at time of original injury name and street address):

     

Nombre y teléfono de la compañía de seguro de salud (Health insurance company name and phone):

     

Event

Nombre y dirección de la compañía aseguradora de compensación para trabajadores (Workers’ compensation insurer’s name, address):

     

Source


1   2   3   4   5   6

Similar:

Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconInstructivo del reporte
El presente instructivo de llenado para el envío de información del reporte Reclamaciones por parte de las Instituciones de Crédito,...
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconFormulario para reporte de novedades
Firma del trabajador Firma y Sello de la empresa
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconFormulario wh-380-e revisado mayo 2015 Certificación del proveedor médico de afección
Instrucciones para el empleador: La Ley de ausencia familiar y médica fmla por sus
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconInstrucciones para la presentación del Reporte de Codeudores (rccod) Junio 2014
Reporte de Codeudores rccod), perteneciente a uno de los formularios del Reporte Creditico de Deudores (rcd) el cual forma parte...
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconSolicitud para reembolso de gastos (3921s)
Complete este formulario, incluya su número de reclamo de compensación para trabajadores y envíelo a su aseguradora
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconForm educativo colegio publico
En mi calidad de trabajador, autorizo de manera expresa a la Caja de Compensación Familiar Cajacopi Atlántico para el uso y
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconManual de usuario para la Oficina Virtual de Reclamaciones Secretaría General
Reclamaciones contendrá los diferentes enlaces para poder presentar Consultas, Quejas
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) icon1. Modalidad de vivienda Datos del hogar postulante
Nombre de la Caja de Compensación Familiar a la que este afiliado como trabajador integrante del grupo familiar
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconFormulario ar-c comisión de compensación de los trabajadores de arkansas
Des criba brevemente la pa rte del cuerpo lesionado y la caus a de la lesión
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) icon“Ley de Reclamaciones y Demandas contra el Estado” [Ley 104 de 29 de junio de 1955, según enmendada]
Para autorizar las Reclamaciones y Demandas contra el Estado; para enmendar el Artículo 1803 del Código Civil; para derogar la Ley...


Descargar 170.31 Kb.