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Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)

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Teléfono (Phone):      

Assoc. object

Trabajador (Worker)

Trabajador: Marque la casilla apropriada, conteste las preguntas (si hay algunas), y firme abajo.




Primer reporte de lesión o enfermedad ocupacional (No firme si usted no tiene la intención de registrar una reclamación.) (First report of injury or disease (Do not complete or sign if you do not intend to make a claim.))

Marque aquí si tiene más de un empleador.

(Check here if you have more than one job.)

Se ha lesionado la misma parte del cuerpo anteriormente? (Have you injured the same body part before?) Si No Si contesto sí, cuando: (If yes, when:)

     

Describa el accidente (Describe accident):


Solicitud para aceptación de una condición médica nueva u omitida en una reclamación existente

El marcar este casillero, inicia decisiones de reclamación que pueden afectar sus beneficios. Si usted tiene preguntas consulte con su abogado o con el Ombudsman para Trabajadores Lesionados llamando gratis al 1800-927-1271

(Request for acceptance of a new or omitted medical condition on an existing claim

Checking this box initiates claim processing decisions that may affect your benefits. If you have questions, consult with your attorney or the Ombudsman for Injured Workers at 1-800-927-1271 (toll-free).)

     




Condición

(Condition):

     

Cambio de médico primario o enfermera(o) practicante (Notice of change of attending physician or nurse practitioner)

Razón para cambio (Reason for change):

     

Reporte de agravamiento de la lesión original (empeoramiento actual de la condición compensable)

(Report of aggravation of original injury (actual worsening of a compensable condition))

Al firmar este formulario, yo autorizo a los proveedores médicos y otros custodios de los expedientes de mi reclamación para proveer los expedientes médicos relevantes. Yo certifico que la información arriba provista es verdadera en el mejor de mi conocimiento y creencia. (Vea el reverso del formulario.)

(By signing this form, I authorize health care providers and other custodians of claim records to release relevant medical records. I certify that the above information is true to the best of my knowledge and belief. (See back of form.))


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