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Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)

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Firma del trabajador (Worker’s signature)
Fecha (Date)

Provider

Provider: If worker initiated this report, give worker a copy immediately.

To get the name and address of the insurer, call the Workers’ Compensation Division’s Employer Index

503-947-7814, or visit online:

WorkCompCoverage.wcd.

oregon.gov

To order supplies of this form, call 503-947-7627.

If the worker filed this report for:

  • First report of injury or illness – Send this form to the workers’ compensation insurer within 72 hours of visit.

  • New or omitted medical condition – Attach chart notes that explain how this condition is causally related to the compensable injury. Send this form to the insurer within five days of visit.

  • Change of attending physician or nurse practitioner – By signing this form, you acknowledge that you accept responsibility for the care and treatment of the above-named worker. Send this form to the insurer within five days after the change or the date of first treatment. Check the following, if applicable: I request insurer to send its records.

  • Aggravation of original injury – Sign this form and send it to insurer within five days of visit.

If filing for progress report, closing report, or palliative care request, check the appropriate box below.

Progress report OR Closing report (See instructions in Bulletin 239.)

Palliative care request Complete remainder of form, except Section b. Attach a palliative care plan; state how care relates to the compensable condition, how care will enable worker to continue work or training, adverse effect on worker if care not provided.


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