Página principal



Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)

Descargar 170.31 Kb.

Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)





Descargar 170.31 Kb.
Página5/6
Fecha de conversión05.08.2018
Tamaño170.31 Kb.
1   2   3   4   5   6

a

Date/time of first treatment:

           

Last date treated:

     

Was worker hospitalized as an inpatient? Yes No

If yes, name hospital:      

Next appointment date:

     

Est. length of further treatment:

     

Current diagnosis per ICD-10-CM codes:

     

b

Has the injury or illness caused permanent impairment?

Yes No Impairment expected Unknown

Medically

stationary?

Yes (date):      

No (anticipated date):      

(Attach findings of impairment, if any.)

Work ability status:

Regular work (job at injury) authorized start (date):

     



Modified work authorized from (date):

     

through (date, if known):

     

No work authorized from (date):

     

through (date, if known):

     

c

Chart notes: Attach chart notes to this form. The notes should specifically describe: symptoms; objective findings; type of treatment; lab/x-ray results (if any); impairment findings (if any, and note whether temporary or permanent); physical limitations (if any); palliative care plan (specify rendering provider, modalities, frequency, and duration); if referred to another physician, give the name and address; surgery; and history (if closing report).

Provider’s name, degree, address, and phone: (print, type, or use stamp)

     

  • Original and one copy to insurer

  • Retain copy for your records

Copies (include Form 3283s) to worker immediately if initial claim, new or omitted medical condition claim, aggravation claim, or change of attending physician or nurse practitioner

827s

X



Provider’s signature

Date

440-827s (8/16 tr 10/16/DCBS/WCD/WEB)




1   2   3   4   5   6

Similar:

Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconInstructivo del reporte
El presente instructivo de llenado para el envío de información del reporte Reclamaciones por parte de las Instituciones de Crédito,...
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconFormulario para reporte de novedades
Firma del trabajador Firma y Sello de la empresa
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconFormulario wh-380-e revisado mayo 2015 Certificación del proveedor médico de afección
Instrucciones para el empleador: La Ley de ausencia familiar y médica fmla por sus
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconInstrucciones para la presentación del Reporte de Codeudores (rccod) Junio 2014
Reporte de Codeudores rccod), perteneciente a uno de los formularios del Reporte Creditico de Deudores (rcd) el cual forma parte...
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconSolicitud para reembolso de gastos (3921s)
Complete este formulario, incluya su número de reclamo de compensación para trabajadores y envíelo a su aseguradora
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconForm educativo colegio publico
En mi calidad de trabajador, autorizo de manera expresa a la Caja de Compensación Familiar Cajacopi Atlántico para el uso y
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) icon1. Modalidad de vivienda Datos del hogar postulante
Nombre de la Caja de Compensación Familiar a la que este afiliado como trabajador integrante del grupo familiar
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconManual de usuario para la Oficina Virtual de Reclamaciones Secretaría General
Reclamaciones contendrá los diferentes enlaces para poder presentar Consultas, Quejas
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) iconFormulario ar-c comisión de compensación de los trabajadores de arkansas
Des criba brevemente la pa rte del cuerpo lesionado y la caus a de la lesión
Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s) icon“Ley de Reclamaciones y Demandas contra el Estado” [Ley 104 de 29 de junio de 1955, según enmendada]
Para autorizar las Reclamaciones y Demandas contra el Estado; para enmendar el Artículo 1803 del Código Civil; para derogar la Ley...


Descargar 170.31 Kb.