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Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores (827s)

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Notificación al trabajador (Notice to worker)

Aceptación o Rechazo de Reclamación

En la mayoría de los casos usted recibirá notificación escrita de parte de la compañía aseguradora de su empleador aceptando o rechazando su reclamación antes de 60 días. Si su empleador está asegurado por sí mismo, el aviso le será enviado por su empleador o la compañía que el empleador haya contratado para procesar sus reclamaciones de compensación para trabajadores. Si su reclamación es rechazada, se le explicará las razones del rechazo y sus derechos.

Atención médica

El proveedor médico debe avisarle si hay algún límite con los servicios médicos que él o ella pueden proveer bajo el sistema de compensación para trabajadores de Oregon.

Si su reclamación es aceptada, la aseguradora o el empleador asegurado por sí mismo pagarán todos los costos médicos relacionados con la lesión, incluyendo reembolsos por prescripciones médicas, transportación, comidas, alojamiento, y otros gastos relacionados con el tratamiento de su condición hasta por el máximo establecido. Su petición para reembolso deberá hacerse por escrito y deberá incluir copias de los recibos. Los pagos de servicios médicos no se reembolsarán antes de la aceptación de su reclamación. Si su reclamación es rechazada no se pagarán las cuentas, con algunas excepciones. Póngase en contacto con su aseguradora si tiene preguntas acerca de quien pagará sus gastos médicos.

Pagos por tiempo perdido de trabajo

Para que usted reciba pagos por el tiempo perdido de trabajo, su proveedor médico deberá notificar a la aseguradora o al empleador asegurado por sí mismo de su incapacidad para trabajar. Usted no recibirá pago por los tres primeros días calendarios que no pueda trabajar, a menos que usted esté totalmente incapacitado por 14 días calendarios consecutivos, o usted sea internado en un hospital dentro de los 14 días a partir del principio de la incapacidad total.

Usted continuará recibiendo cheques cada dos semanas durante el período de su recuperación siempre y cuando su proveedor médico verifique su incapacidad para trabajar. Estos cheques continuarán hasta que usted regrese al trabajo, o se determine que la continuación del tratamiento no mejorará su condición. Sus beneficios por tiempo perdido de trabajo serán dos tercios del pago bruto de su salario semanal al momento del accidente, hasta el máximo establecido bajo la ley de Oregon.

Autorización para compartir información sobre expedientes médicos

Al firmar este formulario, usted autoriza a los proveedores de servicios médicos y otros custodios de los expedientes de su reclamación para que compartan información pertinente con la aseguradora de compensación para trabajadores, el empleador auto-asegurado, el administrador del reclamo, y con el Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios. Los expedientes médicos que contienen información relevante a la reclamación incluyen su historial de tratamientos anteriores por la misma condición o lesión de la misma parte del cuerpo. Una autorización de HIPPA no es requerida (45CFR 164.512(I)). Para compartir récords sobre el HIV/AIDS (SIDA), ciertos tratamientos de drogadicción o alcoholismo y otros records protegidos por la ley estatal o federal se requiere una autorización separada.

Advertencia en contra de hacer declaraciones falsas

Cualquier persona que intencionalmente hace declaraciones o representaciones falsas con el propósito de obtener cualquier beneficio o pago, está cometiendo un delito menor Clase A bajo el Estatuto Revisado de Oregon ORS 656.990(1).

Cuidado Paliativo

Cuidado Paliativo es un servicio médico que puede ayudarle a sentirse mejor, pero que no lo va a curar de su condición médica. Para calificar para cuidado paliativo usted debe estar trabajando, o en un programa vocacional.

Los siguientes no son considerados como cuidado paliativo:

  • Prescripciones médicas, dispositivos prostéticos, soportes (braces), y citas médicas para control y monitoreo

  • Servicios de diagnóstico

  • Tratamientos para preservar la vida;

  • Cuidados curativos para estabilizar un severo aumento y disminución de síntomas

  • Servicios provistos a un trabajador incapacitado total y permanentemente

Si tiene alguna pregunta acerca de su reclamación que su empleador o compañía aseguradora no hayan podido resolver, póngase en contacto con:

Workers Compensation Division

(División de Compensación para Trabajadores)

P.O. Box 14480, Salem, OR 97309-0405

Salem: 503-947-7585

Toll-free: 800-452-0288

Ombudsman for Injured Workers

(Ombudsman para Trabajadores Lastimados)

350 Winter Street NE, Salem, OR 97301-3878

Salem: 503-378-3351

Toll-free: 800-927-1271

440-827s (8/16 tr 10/16/DCBS/WCD/WEB)


Una Guía para Trabajadores

Lesionados Recientemente en el Trabajo

¿Cómo presento un reclamación?

  • Lo más pronto posible notifique de su lesión o enfermedad en el trabajo a su empleador y a un proveedor médico de su elección. Su empleador no puede elegir el proveedor médico para usted.

  • Pregunte a su empleador el nombre de su compañía de compensación para trabajadores.

  • Complete la Forma 801, “Reporte de Lesión o Enfermedad en el Trabajo” la forma puede ser obtenida de su empleador. También llene la Forma 827, “Reporte del Trabajador y del Proveedor Médico para Reclamaciones de Compensación para Trabajadores” esta forma puede ser obtenida de su proveedor médico.

¿Cómo obtengo tratamiento médico?

  • Usted puede recibir tratamiento médico de un proveedor médico de su elección, incluyendo:

    • Enfermeras(os) practicantes autorizadas(os)

    • Médicos Quiroprácticos

    • Médicos

    • Médicos Naturopáticos

    • Cirujanos Orales

    • Médicos Osteopáticos

    • Asistentes de doctor

    • Médicos Podólogos

    • Otros proveedores médicos

  • La compañía de seguros puede inscribirlo en una organización de manejo del cuidado médico a cualquier momento. Si la compañía lo hace, usted recibirá más información acerca de las opciones para tratamiento médico.

¿Existen limitaciones en mi tratamiento médico?

  • Los proveedores de cuidado médico pueden tener limitaciones en cuanto a la duración de su tratamiento y en cuanto a la autorización de pago por tiempo fuera del trabajo. Pregunte a su proveedor médico cuales son las limitaciones que pueden aplicarse.

  • Si su reclamación es negada, es posible que usted tenga que pagar por su tratamiento médico.

Si no puedo trabajar, ¿recibiré pagos por salario perdido?

  • Es posible que no pueda trabajar debido a su lesión o enfermedad relacionada con el trabajo. Para que usted pueda recibir pago por tiempo fuera del trabajo, su proveedor médico debe enviar una autorización escrita a la aseguradora.

  • Generalmente, usted no recibirá pagos por tiempo perdido por los tres primeros días calendarios.

  • Es posible que reciba pago por los tres primeros días calendarios, si usted pierde de trabajar por 14 días consecutivos, o es hospitalizado durante un día incluyendo la noche.

  • Si su reclamación es negada dentro de los primeros 14 días, no se le pagará por ningún salario perdido.

  • Mantenga informado a su empleador acerca del estado de la reclamación y coopere con los esfuerzos para que regrese a trabajar en un trabajo modificado o liviano.

¿A quién puedo llamar si tengo preguntas acerca de mi reclamación?

  • La compañía de seguros o su empleador pueden responder a sus preguntas.

  • También puede llamar a los siguientes números:

Ombudsman para Trabajadores Lesionados:

Número gratuito: 1-800-927-1271

Email: oiw.questions@oregon.gov

Sección de Resolución de Compensación para Trabajadores:

Número gratuito: 1-800-452-0288

Email: workcomp.questions@oregon.gov




¿Debo proveer mi número de seguro social en las formas 801 y 827? ¿Para qué será usado? Usted no necesita tener un número de seguro social para recibir beneficios de compensación para trabajadores. Si usted tiene número de seguro social y no lo provee, la División de Compensación para Trabajadores (WCD) del Departamento de Servicios para Consumidores y Negocios lo obtendrá de su empleador, de su aseguradora de compensación para trabajadores, o de otros recursos. WCD puede usar su número de seguro social para intercambio de datos con el Departamento de Empleo, corregir identificación y procesamiento de reclamaciones, cumplimiento, investigación, administración de un programa para trabajadores lesionados, comparación de datos con otras agencias del estado para medir la efectividad de programas de WCD, actividades para prevención de lesiones, y para proveerlo a agencias federales en el programa de Medicare para su uso como está requerido por la ley federal. Las siguientes leyes autorizan a WCD a obtener su número de seguro social: the Privacy Act of 1974, 5 USC § 552a, Section (7)(a)(2)(B); Oregon Revised Statutes chapter 656; and Oregon Administrative Rules chapter 436 (Workers’ Compensation Board Administrative Order No. 4-1967).


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