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ResolucióN 310/04 M

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Obra Social del Personal de Imprentas,

Diarios y Afines



Inscripción I.N.O.S. Nº 1-0970

San José 719

-

Tel. 4382-2051 y 4381-9521 -(C.P.1076) BUENOS AIRES (REP. ARGENTINA)

RESOLUCIÓN 310/04 M.S. Y RESOLUCIÓN 331/04 SSSalud

EMPADRONAMIENTO DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS F001

FICHA MEDICA (Hoja 1)

APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE:



AFILIADO NRO:



DOC. TIPO NRO

SEXO

EDAD

DOMICILIO

LOCALIDAD

PROVINCIA

TELEFONO


DELEGACION


DIAGNOSTICOS:

  • 1.-………………………………………………………………………………. CIE 10 ………………………

  • 2.- ……………………………………………………………………………… CIE 10……………………….

  • 3.- ……………………………………………………………………………… CIE 10……………………….


HISTORIA CLINICA ( Con fundamento que avale la imprescindibilidad de las prescripciones):










ESTUDIOS REALIZADOS (Enumerar, incluir datos positivos y adjuntar fotocopias de informes)










TRATAMIENTOS REALIZADOS Y RESULTADOS TERAPEUTICOS OBTENIDOS







Se solicita completar con letra IMPRENTA y LEGIBLE. En caso contrario no se dará curso a la solicitud.



Fecha de Solicitud ……../……../……… Firma y Sello Médico




Obra Social del Personal de Imprentas,

Diarios y Afines



Inscripción I.N.O.S. Nº 1-0970

San José 719

-

Tel. 4382-2051 y 4381-9521 -(C.P.1076) BUENOS AIRES (REP. ARGENTINA)

RESOLUCIÓN 310/04 M.S. Y RESOLUCIÓN 331/04 SSSalud

EMPADRONAMIENTO DE PATOLOGÍAS CRÓNICAS F001

FICHA MEDICA (Hoja 2)

APELLIDO Y NOMBRE DEL PACIENTE:



AFILIADO NRO:



DOC. TIPO NRO

SEXO

EDAD


1) TRATAMIENTO SOLICITADO:


MONODROGA……………………………………………………………….CONCENTRACION……………………………….


ASOCIACION…………………………………………………………… …DOSIS DIARIA………………………………………


FORMA FARMACEUTICA………………………………………………...



2) TRATAMIENTO SOLICITADO:


MONODROGA……………………………………………………………….CONCENTRACION……………………………….


ASOCIACION…………………………………………………………… …DOSIS DIARIA………………………………………


FORMA FARMACEUTICA………………………………………………...



3) TRATAMIENTO SOLICITADO:


MONODROGA……………………………………………………………….CONCENTRACION……………………………….


ASOCIACION…………………………………………………………… …DOSIS DIARIA………………………………………


FORMA FARMACEUTICA………………………………………………...



Se solicita completar con letra IMPRENTA y LEGIBLE. En caso contrario no se dará curso a la solicitud.







Fecha de Solicitud ……../……../……… Firma y Sello Médico






Formulario 001



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