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Salud Infantil/Formulario para la Historia Dental Historia del Niño

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Salud Infantil/Formulario para la Historia Dental

Historia del Niño

No

1. ¿Está el niño tomando algún remedio recetado y/o no recetado o suplementos vitamínicos en este momento?______________________________ 1.

K

K

Si es así, por favor haga una lista: _______________________________________________________________________________________________

2. ¿Es el niño alérgico a algunos remedios, i.e. penicilina, antibióticos o a otros fármacos? Si es así, explique for favor: _________________________ 2.

K

K

3. ¿Es el niño alérgico a alguna otra cosa, como ciertos alimentos? Si es así, explique for favor _____________________________________________ 3.

K

K

4. Cómo describiría los hábitos alimentarios del niño? _________________________________________________________________________________

5. ¿Ha tenido el niño una enfermedad grave alguna vez? Si es así, ¿cuándo?: __________ Descríbala por favor: ______________________________ 5.

K

K

6. ¿Ha sido el niño hospitalizado alguna vez?...................................................................................................................................................... 6.

K

K

7. ¿Tiene el niño un historial clínico por alguna otra enfermedad? Si es así, haga una lista por favor: ________________________________________ 7.

K

K

8. ¿Ha recibido el niño alguna vez un anestésico general? ................................................................................................................................... 8.

K

K

9. ¿Tiene el niño alguna condición hereditaria? .................................................................................................................................................... 9.

K

K

10. ¿Tiene el niño algún defecto del habla?........................................................................................................................................................... 10.

K

K

11. ¿Ha tenido el niño alguna vez una transfusión sanguínea?................................................................................................................................11.

K

K

12. ¿Tiene el niño alguna minusvalía física, mental o emocional? ............................................................................................................................ 12.

K

K

13. ¿Sufre el niño un sangramiento excesivo cuando se corta? .............................................................................................................................. 13.

K

K

14. ¿Está el niño recibiendo tratamiento por alguna enfermedad actualmente? ....................................................................................................... 14.

K

K

15. ¿Es esta la primera visita al dentista del niño? Si no es así, ¿cuál fué la fecha de su última visita al dentista? Fecha: _________________________15.

K

K

16. ¿Ha tenido el niño algún problema con un tratamiento dental en el pasado? ..................................................................................................... 16.

K

K

17. ¿Le han tomado al niño una radiografía (rayos X) alguna vez? ..........................................................................................................................17.

K

K

18. ¿Ha sufrido el niño alguna vez lesiones en la boca, en la cabeza o en los dientes? ............................................................................................ 18.

K

K

19. ¿Ha tenido el niño algún problema con la erupción o con el recambio de dientes? ............................................................................................ 19.

K

K

20. ¿Ha tenido el niño algún tratamiento de ortodoncia? ..................................................................................................................................... 20.

K

K

21. ¿Qué tipo de agua bebe su niño?  

K

Agua doméstica   

K

Agua de pozo   

K

Agua embotellada   

K

Agua filtrada

22. ¿Toma el niño suplementos fluorados? ................................................................................................................................................... 22.

K

K

23. ¿Usa dentífricos fluorados? ......................................................................................................................................................................23.

K

K

24. ¿Cuántas veces al día se cepillan los dientes del niño? _________ ¿A qué horas se cepillan los dientes del niño?  _______________________24.

K

K

25. ¿Se chupa el niño/a su dedo pulgar, otros dedos o un chupete? .................................................................................................................. 25.

K

K

26. ¿A qué edad dejó el niño de usar el biberón? Edad _________ ¿La lactancia materna? Edad

27. ¿Participa el niño en actividades recreativas enérgicas? ................................................................................................................................ 27.

K

K

NOTA:  Se encarece tanto al doctor como al paciente que discutan detalladamente todos los aspectos relevantes de la salud del paciente antes 

de empezar el tratamiento. 

Certifico que he leído y comprendido lo que aparece más arriba. Reconozco que todas mis dudas sobre las preguntas de este

formulario han sido respondidas satisfactoriamente. Yo no responsabilizaré a mi dentista ni a ningún otro miembro de su personal por las medidas que

puedan tomar debido a los errores o a las omisiones que yo haya podido cometer al completar este formulario.

Firma del Paciente/ Apoderado ______________________________________________________Fecha ____________________________________________________

A ser completado por el odontólogo/a

Comentarios _______________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________

Sólo Para Uso de la Oficina:

K Alerta Médica K Premedicación K Alergias K Anestesia

Revisado por _________________________________________________________________________

Fecha ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

© Asociación Dental Americana, 2006

Para pedir más copias llame al 1-800-947-4746

Formulario S503

o pídalos online en el sitio web www.adacatalog.org

Ha tenido el niño un historial médico, o condiciones relacionadas con lo que sigue?

K Anemia

K Artritis

K Asma

K Vejiga 

K Alteraciones

Hemorrágicas

K Huesos/Articulaciones

K Cáncer

K Parálisis Cerebral

K Varicela

K Sinusitis Crónica

K Diabetes

K Dolor de oídos

K Epilepsia

K Desmayos

K Alteraciones del 

crecimiento

K Oído

K Corazón

K Hepatitis

K VIH +/SIDA

K Inmunizaciones (Vacunas)

K Riñones

K Alergia al látex

K Hígado

K Sarampión

K Mononucleosis

K Paperas (parotiditis)

K Embarazo (adolescencia)

K Fiebre reumática

K Ataques epilépticos

K Anemia drepanocítica

(drepanocitosis)

K Tiroides

K Uso de tabaco/ drogas

K Tuberculosis

K Enfermedades venéreas

K Otras _____________

Por favor anote el nombre y el número de teléfono del médico del niño:

Nombre del Médico _____________________________________________________________________________________Teléfono ____________________________

¿Ha tenido usted (padre/ madre/ encargado) o el paciente alguna de estas enfermedades o problemas? ..............................................................

K Sí K No

1. Tuberculosis activa,

2. Tos persistente que ha durado más de tres semanas,

3. Tos que produce sangre?

Si su respuesta es Sí a cualquiera de estos tres problemas, deténgase por favor y devuelva este formulario a la recepcionista.

Nombre del Paciente

Apodo

Fecha de Nacimiento

ÚLTIMA INICIAL                                                             PRIMERA INICIAL

Nombre del Padre/Madre/Encargado

Parentesco/Relación con el Paciente

Dirección

DIRECCIÓN POSTAL

CIUDAD

ESTADO

CÓDIGO POSTAL

Teléfono

Sexo

K

F

K

Casa                                                                                            Trabajo



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