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MUESTRA DE FORMULARIO ABREVIADO DE CONSENTIMIENTO ESCRITO

200 FR.3 (2014-1)
PARA INDIVIDUOS QUE NO HABLAN NI LEEN EL INGLÉS

ESTE DOCUMENTO DEBE ESTAR EN UN IDIOMA QUE EL SUJETO PUEDA COMPRENDER

Indique tanto el cuerpo investigativo de la Universidad de Yale y, si se aplica, el colaborador no académico, p. ej.:

ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE YALE – HOSPITAL YALE-NEW HAVEN

ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE YALE – HOSPITAL YALE-NEW HAVEN: CAMPUS DE SAINT RAPHAEL

ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE YALE – HOSPITAL YALE-NEW HAVEN: CENTRO DE CÁNCER SMILOW

ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE YALE – CENTRO DE SALUD MENTAL DE CONNECTICUT

ESCUELA DE SALUD PÚBLICA DE LA UNIVERSIDAD DE YALE

ESCUELA DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD DE YALE – HOSPITAL YALE-NEW HAVEN

ESCUELA DE MEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE YALE – LA FUNDACIÓN APT

ESCUELA DE ENFERMERÍA DE LA UNIVERSIDAD DE YALE

Asegúrese de eliminar cualquier entidad que no se aplique.


Nombre del estudio: [Inserte el nombre del estudio.]

Investigador principal: [Inserte el nombre.]

Consentimiento para Participar en la Investigación

 Se le está solicitando su participación en un estudio de investigación.

Antes de aceptar, el investigador debe informarle sobre: (i) los propósitos, los procedimientos y la duración del estudio; (ii) todo procedimiento que sea experimental; (iii) todo posible riesgo, incomodidad o beneficio que se pueda prever como resultado del estudio; (iv) cualquier procedimiento o tratamiento alternativo que tenga potencial de beneficiarle; y (v) cómo se mantendrá la confidencialidad.

Cuando sea aplicable, el investigador debe también informarle sobre: (i) cualquier compensación o atención médica disponible en caso de lesión; (ii) la posibilidad de riesgos impredecibles; (iii) situaciones en las que el investigador pueda cesar su participación; (iv) cualquier costo adicional para usted; (v) lo que pasa si usted decide interrumpir su participación; (vi) cuándo se le informará sobre nuevos hallazgos que puedan afectar su deseo en participar; (vii) cuántas personas participarán en el estudio; y su derecho de revocar (anular) su autorización para el uso o la divulgación de sus datos de salud confidenciales por parte de los investigadores.

Si usted acepta participar, debe recibir una copia firmada de este documento y un resumen del estudio por escrito.

Puede comunicarse con __________ (nombre) al __________ (número de teléfono) a cualquier momento que tenga preguntas sobre el estudio o sobre lo que debe hacer si se encuentra herido.

Puede comunicarse con el programa Yale Human Research Protection Program (HRPP) al 203-785-4688 si tiene preguntas sobre sus derechos como sujeto de una investigación.

Su participación en esta investigación es voluntaria, y usted no será penalizado ni perderá beneficios al negar su participación o al optar por interrumpirla.

Al firmar este documento, usted consta que el estudio de investigación, incluyendo la información previa, le han sido explicadas oralmente, y que usted se presta voluntariamente a participar.

_________________________________ _______________

Firma del participante/LAR Fecha



__________________________________ ________________

Firma del testigo Fecha

(No debe ser la misma persona obteniendo el consentimiento)



Testigo/Intérprete


Al firmar este formulario, usted afirma que:

  • La información en el Documento Sumario (el formulario abreviado) y toda información adicional comunicada por el investigador obteniendo el consentimiento del sujeto le fue presentada al mismo en su idioma preferido y de manera comprensible.

  • Las preguntas del sujeto fueron interpretadas y las respuestas de la persona obteniendo el consentimiento le fueron transmitidas al sujeto en su idioma preferido y de manera comprensible.

  • Al cierre de la conferencia de consentimiento, se le preguntó al sujeto en su idioma preferido y de manera comprensible, si había comprendido la información, el cual este contestó en lo afirmativo.


_________________________________ ______________

Firma del testigo/intérprete Fecha



NOTA: En caso de que un individuo con dominio de ambos idiomas firme de testigo (p. ej., un familiar), el intérprete no deberá firmar este formulario. Si el estudio requiere a un testigo y el intérprete sirve de tal testigo, este deberá también firmar el sumario de consentimiento, (este es típicamente el formulario de consentimiento extenso aprobado por el IRB).




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