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FORMULARIO ÚNICO NACIONAL 

PÁGINA 3 

5.2 PROFESIONALES RESPONSABLES 

URBANIZADOR O 

CONSTRUCTOR 

RESPONSABLE 

(Para constructor 

responsable 

experiencia mínima 3 

años o posgrado)

 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA 

 

CÉDULA 

 

N° MATRICULA PROFESIONAL 

 

FECHA EXP.MATRICULA

 

CORREO ELECTRÓNICO 

 

ARQUITECTO 

PROYECTISTA 

(Sin requisitos de 

experiencia mínima)

 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA

  

 

CÉDULA 

 

N° MATRICULA PROFESIONAL 

 

FECHA EXP.MATRICULA

 

CORREO ELECTRÓNICO 

 

INGENIERO CIVIL 

DISEÑADOR 

ESTRUCTURAL 

(Experiencia mínima 

5 años o o posgrado)

 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA

  

Establece que es 

necesaria la 

Supervisión Técnica

 

CÉDULA

 

 

N° MATRICULA PROFESIONAL 

 

FECHA EXP.MATRICULA 

 

 

 Sí   

 No 

CORREO ELECTRÓNICO 

 

DISEÑADOR DE 

ELEMENTOS NO 

ESTRUCTURALES 

(Experiencia mínima 

3 años o posgrado)

 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA

  

Establece que es 

necesaria la 

Supervisión Técnica

 

CÉDULA

 

 

N° MATRICULA PROFESIONA

 

 

FECHA EXP.MATRICULA 

 

 

 Sí   

 No 

CORREO

 

ELECTRÓNICO

 

 

INGENIERO CIVIL 

GEOTECNISTA 

(Experiencia mínima 

5 años o o posgrado)

 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA

  

CÉDULA

 

 

N° MATRICULA PROFESIONAL

 

FECHA EXP.MATRICULA 

 

CORREO ELECTRÓNICO 

 

 

INGENIERO 

TOPOGRAFO Y/O 

TOPÓGRAFO  

 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA

  

CÉDULA

 

 

N° MATRICULA PROFESIONAL

 

FECHA EXP.MATRICULA 

 

CORREO

 

ELECTRÓNICO

 

 

REVISOR 

INDEPENDIENTE DE 

LOS DISEÑOS 

ESTRUCTURALES 

(Experiencia mínima 

5 años o posgrado)

 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA

  

CÉDULA

 

 

N° MATRICULA PROFESIONAL

 

FECHA EXP.MATRICULA 

 

CORREO

 

ELECTRÓNICO

 

 

OTROS 

PROFESIONALES 

ESPECIALISTAS 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA

  

CÉDULA

 

 

N° MATRICULA PROFESIONAL

 

FECHA EXP.MATRICULA 

 

CORREO

 

ELECTRÓNICO

 

 

5.3 RESPONSABLE DE LA SOLICITUD 

RESPONSABLE DE 

LA SOLICITUD O 

APODERADO 

NOMBRE

 

 

 

FIRMA

 

CÉDULA

 

 

TELÉFONO

 

DIRECCIÓN PARA CORRESPONDENCIA 

 

 

 

CORREO

 

ELECTRÓNICO

 

 

 

 


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