Página principal



Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura

Descargar 46.42 Kb.
Ver original pdf

Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura





Descargar 46.42 Kb.
Ver original pdf
Fecha de conversión05.09.2018
Tamaño46.42 Kb.

INDDENTCA0514                                858052SP a 05/14 ©2014 Cigna 

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura 

Página 1

Sección A. Opciones de cobertura dental:

1. Seleccione para quién es la cobertura:

Solicitante primario únicamente           Solicitante primario y dependiente(s)            Hijo(s) únicamente

2. Seleccione qué cobertura está(n) pidiendo el/los solicitante(s):

   Nueva cobertura dental             Agregar miembro(s) de la familia a póliza dental existente           Agregar cobertura dental a póliza médica existente

  Solicitar cambio de plan            Rehabilitación

 Nombre del titular de la póliza: 

__________________________________________________________________________________      

Número de identificación:

__________________________________

3. Seleccione la fecha de vigencia solicitada:*

1 del mes de

 __________________________

     

*Se asignará la próxima fecha de vigencia disponible si el solicitante no selecciona una fecha.

Sección B. Opción de plan de beneficios:

myCigna Dental Preventive

  myCigna Dental 1000

  myCigna Dental 1500

Sección C. Solicitante(s) que pide(n) cobertura: Los hijos dependientes cumplen con los requisitos para recibir cobertura hasta los 26 años.

Apellido

Nombre

Inicial 

del 2.° 

nombre

Edad

Fecha de 

nacimiento  

(MM/DD/AAAA)

Sexo

Número del Seguro Social

Solicitante primario

  Masculino

  Femenino

Nombre del tutor legal o padre que ejerce la custodia (para solicitantes menores de 18 años):

Parentesco con el solicitante:

Cónyuge/pareja de hecho/pareja de unión civil

  Masculino

  Femenino

Dependiente 1

  Masculino

  Femenino

Dependiente 2

  Masculino

  Femenino

Dependiente 3

  Masculino

  Femenino

Dependiente 4

  Masculino

  Femenino

Marque aquí si brindará nombres de dependientes adicionales en una hoja adjunta por separado.

Sección D. Información del solicitante primario:

Se requiere la dirección particular: 

__________________________________________________

Calle

__________________________________________________

Ciudad                                                                                          Estado             Código postal

__________________________________________________

Dirección de correo electrónico preferida del hogar*

Dirección postal (si es diferente de la dirección particular):

________________________________________________

Calle

________________________________________________

Ciudad                                                                                  Estado            Código postal

______________        ______________        ______________

Teléfono celular                          Teléfono particular                    Teléfono del lugar de trabajo

 

Cigna Health and Life Insurance Company (Cigna)

 

Solicitud de seguro dental de California

Nombre del solicitante primario

__________________________________________________

Identificación del formulario de solicitud

________________________________________

*¿Acepta que al proporcionar su dirección de correo electrónico podrá recibir comunicaciones electrónicas sobre el estado de su solicitud, la inscripción y los planes de beneficios de salud, los 

productos y servicios de Cigna?         Sí         No

Estado civil del solicitante primario:      Casado(a)           Soltero(a)


INDDENTCA0514                                858052SP a 05/14 ©2014 Cigna 

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura 

Página 2

Nombre del solicitante primario ___________________________ Identificación del formulario de solicitud_________________

E1.  ¿Tiene alguna cobertura dental anterior o actual?             Sí          No

E2.  Si alguno de los solicitantes respondió afirmativamente a la pregunta anterior, brinde la siguiente información: 

          Fecha de inicio de la cobertura dental más reciente: (MM/DD/AAAA) _________________ Fecha de finalización: (MM/DD/AAAA) ___________________

          Nombre de la compañía de seguros del plan dental anterior o actual: ________________________________Número de la póliza: _______________

          Tipo de póliza dental anterior o actual:        Plan dental de descuentos           Plan dental únicamente preventivo                Plan dental con cobertura completa 

  Otro (explique) _____________________________________

E3. ¿Esta información se aplica a todos los miembros de la familia que figuran en esta solicitud?          Sí         No

        En caso negativo, indique qué miembros de la familia están cubiertos por el mismo plan dental anterior o actual:

         ____________________________________________________________________________________________________

          Marque aquí si brindará detalles sobre la información anterior para otros miembros de la familia en una hoja adjunta por separado.

E4.  ¿Tiene alguna cobertura médica en vigencia?             Sí         No

AVISO: La legislación de California prohíbe que las compañías de seguros de salud soliciten o usen una prueba de VIH como condición para obtener la cobertura del seguro de salud.

Sección E. Información sobre la cobertura anterior/actual

Sección F. Método de pago

NOTA: la Transferencia electrónica de fondos (EFT, por sus siglas en inglés; un giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros) y las tarjetas de crédito son los únicos 

métodos de pago inicial permitidos para las solicitudes realizadas en línea o enviadas por fax. Las cuentas serán debitadas una vez aprobada su Solicitud.

Seleccione su método de pago de las opciones que aparecen a continuación:

Frecuencia de pago de las primas:

Mensual  

Método de pago de la prima inicial: 

Transferencia electrónica de fondos (EFT)              Pago automático con tarjeta de crédito               Cheque en papel  

Transferencia electrónica de fondos - EFT (giro automático desde una cuenta corriente o de ahorros)

Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial y para los pagos mensuales recurrentes permanentes (no se emitirá un estado de cuenta mensual en papel ni electrónico).

Sí, solicito la opción EFT para mi pago inicial. Acepto que soy responsable de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas 

electrónicas (eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección D de esta solicitud.

Número de cuenta:

_______________________________________________         

Corriente      De ahorros

Número de ruta:  

 

Nombre del banco: _________________________________________ Titular(es) de la cuenta: _____________________________________

Autorizo a la Compañía (Cigna) a realizar débitos de primas, por la suma del pago de la prima indicada más arriba, de mi cuenta bancaria identificada en este formulario, y 

autorizo a la institución bancaria (Banco) a debitar dichas sumas de mi cuenta. Esta autorización permanecerá vigente hasta que la Compañía reciba una notificación escrita 

de mi parte en la que indique que queda revocada. Dicha revocación regirá con respecto a la siguiente prima adeudada después de transcurridos 21 días de que la Compañía 

reciba la notificación escrita. Comprendo que si por algún motivo el Banco no hace efectivo algún débito (por ejemplo, por no haber fondos suficientes o por haberle ordenado 

al Banco que no debite la suma correspondiente), mi prima del contrato de servicios de salud quedará impaga, y no pagar mi prima del contrato de servicios de salud podrá dar 

lugar a la rescisión de dicho contrato; que esta autorización seguirá vigente hasta que sea cancelada; y que cualquier prima adeudada o vencida podrá debitarse en virtud de 

esta autorización. Comprendo y acepto que la revocación de esta autorización no me libera de mi responsabilidad por los cargos incurridos en virtud de mi contrato de servicios 

de salud. Me comprometo a indemnizar y mantener indemnes a la Compañía, y sus afiliadas y empleados, ante cualquier reclamo que surja por transferencias o deducciones 

de mi cuenta de conformidad con esta autorización.

Tarjeta de crédito

Nombre que figura en la tarjeta de crédito:  ________________________________________________ Fecha de vencimiento: _________________

VISA                    MASTERCARD  

Número de tarjeta:      

Código de 3 dígitos: _____________________  Código postal: ____________________


INDDENTCA0514                                858052SP a 05/14 ©2014 Cigna 

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura 

Página 3

Para solicitud en papel: Por favor, marque aquí:     Se adjunta un cheque en papel       o        Se proporciona información de la tarjeta de crédito. 

Opciones de pago regular si pagará con cheque en papel o tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente)

Factura en papel mensual: Sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial. Enviaré un cheque para mis pagos 

mensuales regulares.

Giro mediante EFT: Sí, envío un cheque en papel para mi pago inicial (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) y solicito giros automáticos recurrentes mediante 

EFT para los pagos mensuales permanentes. (No se emitirán estados de cuenta mensuales ni trimestrales en papel ni electrónicos). Complete la sección de EFT.

Factura electrónica (eBill) mensual: Sí, envío un cheque en papel (o he seleccionado la opción de tarjeta de crédito) para mi pago inicial y acepto que soy responsable 

de iniciar todos los pagos mensuales electrónicos posteriores. Solicito que se envíen facturas electrónicas (eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo 

establecido en la Sección C de esta solicitud.

Tarjeta de crédito: Sí, estoy de acuerdo con la opción de giros automáticos recurrentes mediante tarjeta de crédito para mis pagos mensuales permanentes. (No se 

emitirán estados de cuenta mensuales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de tarjeta de crédito incluida más arriba.

Para solicitud electrónica presentada en línea:

Opciones de pago regular si seleccionó la opción de tarjeta de crédito para el pago inicial (seleccione una opción solamente).

Giro mediante EFT: sí, estoy de acuerdo con la opción de giros automáticos recurrentes mediante EFT para mis pagos mensuales regulares. (No se emitirán estados de 

cuenta mensuales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de EFT incluida más arriba.

Factura electrónica (eBill) mensual: sí, acepto que soy responsable de iniciar mis pagos mensuales electrónicos regulares. Solicito que se envíen facturas electrónicas 

(eBills) mensuales a mi cuenta de correo electrónico según lo establecido en la Sección C de esta solicitud.

Tarjeta de crédito: Sí, estoy de acuerdo con la opción de giros automáticos recurrentes mediante tarjeta de crédito para mis pagos mensuales permanentes. (No se 

emitirán estados de cuenta mensuales en papel ni electrónicos). Por favor, complete la sección de tarjeta de crédito incluida más arriba.

Sección G. Declaración de responsabilidad – Para completar cuando el solicitante no puede completar esta solicitud.

YO, 

___________________________________________________________________________________________________

, leí y completé personalmente este Formulario de solicitud para el 

Solicitante cuyo nombre aparece a continuación porque:

El solicitante no sabe leer inglés      El solicitante no sabe hablar inglés     El solicitante no sabe escribir en inglés

Otro (explique):

_____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Traduje personalmente el contenido de esta solicitud y, a mi leal saber y entender, obtuve e incluí toda la información personal revelada por: 

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

También traduje personalmente y expliqué por completo la “Sección de Condiciones y aceptación/autorización”:

 

____________________________________________________________________________________________________________________     _________________________________________________________

                                                                                     Firma del traductor obligatoria                                                                                                                   Fecha de hoy obligatoria       

                                                 (Excluye la firma del padre si es una solicitud para un menor únicamente)

Sección H. Información del Productor

Nombre del Productor responsable:  

Código del Productor:

Dirección de correo electrónico:

Número de teléfono:

¿Conoce usted alguna información acerca de su cliente que no haya sido divulgada en esta solicitud?      Sí      No

En caso afirmativo, brinde una explicación: _________________________________________________________________________________

Certifico que la información registrada por mí en esta solicitud es verdadera y exacta, a mi leal saber y entender. Confirmo que el solicitante ha recibido todos los 

Resúmenes de cobertura requeridos.

Firma del Productor con licencia:

  Fecha: (MM/DD/AAAA)

Nombre del solicitante primario ___________________________ Identificación del formulario de solicitud_________________


INDDENTCA0514                                858052SP a 05/14 ©2014 Cigna 

Esta solicitud no constituye una prueba de cobertura 

Página 4

Nombre del solicitante primario_______________________ Identificación del formulario de solicitud_____________________

“Cigna” y el logo “Tree of Life” son marcas de servicio registradas de Cigna Intellectual Property, Inc., cuya licencia de uso poseen Cigna Corporation y sus subsidiarias operativas. Todos los productos 

y servicios son brindados por dichas subsidiarias operativas, o a través de ellas, que incluyen a Cigna Health and Life Insurance Company y Cigna Dental Health, Inc., y no por Cigna Corporation. 

1. La falsedad de cualquier declaración incluida en la solicitud de cualquier póliza cubierta por este capítulo (CIC 10380) no impedirá el derecho de recuperación en virtud de 

la póliza, a menos que dicha declaración falsa se haya efectuado con la intención real de engañar o que haya afectado de manera sustancial la aceptación del riesgo o el 

peligro asumido por la aseguradora.

2. Comprendo que yo o mi representante autorizado tenemos derecho a recibir una copia de este formulario de autorización.

3. Comprendo que es posible que la información divulgada en virtud de esta Autorización sea divulgada nuevamente por el receptor y deje de estar protegida por las 

reglamentaciones de privacidad federales.

4. Si el solicitante es menor, acepto plena responsabilidad legal y financiera por la cobertura y la información suministrada en esta solicitud. (Se debe presentar 

documentación judicial donde conste la tutela si el adulto responsable no es el padre).

Reconozco y acepto que la cobertura entrará en vigencia sólo después de que (a) esta Solicitud firmada haya sido aceptada por Cigna, y (b) Cigna haya emitido un contrato.

ACEPTO EN MI PROPIO NOMBRE, Y COMO AGENTE O REPRESENTANTE AUTORIZADO DE MIS DEPENDIENTES QUE CUMPLEN CON LOS REQUISITOS, LAS DISPOSICIONES DETALLADAS 

EN ESTE FORMULARIO.

Todos los solicitantes de 18 años o más deben firmar y fechar la solicitud. En el caso de los solicitantes menores de 18 años, el formulario debe estar firmado por 

el tutor legal o el padre que ejerce la custodia para dejar constancia de que comprenden y aceptan las condiciones consignadas precedentemente.

Requisito de arbitraje vinculante: Cigna aplica el proceso de arbitraje vinculante para resolver controversias, que pueden incluir reclamos por negligencia médica y 

controversias relacionadas con la prestación de servicios en virtud del plan. Se entiende que cualquier controversia en la que se alegue negligencia médica, es decir, que algún 

servicio médico prestado en virtud de este contrato era innecesario o no fue autorizado, o fue prestado de manera inadecuada, negligente o incompleta, será resuelta por 

medio de arbitraje de conformidad con lo dispuesto por la ley de California, y no mediante juicio o proceso judicial, salvo en la medida que la ley de California contemple la 

revisión judicial de los procedimientos arbitrales. Para los casos o las controversias en los que la cantidad total de daños reclamados ascienda a cincuenta mil dólares ($50,000) 

o menos, permitiremos la selección por las partes de un único árbitro neutral, el cual no tendrá competencia para dictar un laudo por una suma superior a los cincuenta mil 

dólares ($50,000). Si las partes no logran ponerse de acuerdo en la selección de un único árbitro neutral, se utilizará el método establecido en la Sección 1281.6 del Código 

de Procedimiento Civil. Al celebrar el presente contrato, las partes renuncian a su derecho constitucional a que las controversias se decidan en sede judicial ante un jurado 

y, en cambio, aceptan el uso del procedimiento arbitral. Se entiende que este acuerdo de arbitraje se aplicará e incluirá cualquier controversia por negligencia médica que se 

relacione con el suministro de los servicios cubiertos por este plan, y cualquier reclamo extracontractual, contractual o de otro tipo entre la persona que solicite servicios en 

virtud de este plan, sin importar si se denomina Asegurado, Suscriptor, Dependiente, Persona inscripta o de cualquier otra manera (sea menor o adulto), o los herederos legales 

o representantes personales de dicha persona, según sea el caso, y Cigna (o cualquiera de sus agentes, sucesores, predecesores, empleados o proveedores).

La información proporcionada más arriba es verdadera y completa a mi leal saber y entender. Comprendo y acepto que la determinación de la aceptación de la 

cobertura en virtud de mi plan de beneficios aplicable de Cigna para mi hijo, y/o para mí y mis dependientes que cumplen con los requisitos, se basará en esta 

información. Reconozco y acepto que cualquier tergiversación u omisión intencional de la información podrá invalidar este contrato a partir de su fecha de emisión 

de conformidad con la ley aplicable. Si se revoca mi cobertura, recibiré una notificación por escrito donde se explicará la decisión y mi derecho de apelar. Asimismo, 

comprendo que deberé pagar cualquier servicio que estaba cubierto mientras era miembro y que Cigna reintegrará todas las sumas pagadas por mí, excepto las 

sumas adeudadas a Cigna.

Sección I. Condiciones y aceptación/autorización

•  Envíe esta solicitud por correo postal o por FAX a:

Cigna Individual and Family Plans

P.O. Box 30362 Tampa, FL 33630-3362

FAX: 1-877-484-5927

•  Complete toda la información y escriba claramente en letra de molde con tinta negra o azul.

•  El solicitante es responsable de asegurarse de que la solicitud esté completa y sea veraz.

•  La cobertura entrará en vigencia únicamente si se aprueba esta solicitud.

•  No se garantiza la cobertura hasta que usted reciba una notificación por escrito de Cigna. No cancele su cobertura actual hasta que haya recibido la notificación por escrito

de Cigna.

•  La Fecha de vigencia solicitada no puede ser mayor de 60 días después de la Fecha de la firma. No se asignarán Fechas de vigencia anteriores a la Fecha de la firma ni

coincidentes con dicha fecha.

•  Si tiene alguna pregunta sobre cómo completar esta solicitud, llame a Cigna al 1-866-GET-Cigna (1-866-438-2446), de lunes a viernes, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., hora del Este.

Sección J. Instrucciones:

Firma del solicitante primario:

Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Firma del cónyuge/pareja de hecho/pareja de 

unión civil:

Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)

Firma del tutor legal o padre que ejerce la custodia (para solicitantes menores de 18 años):

Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)

Firma del dependiente de 18 años o más:

Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA) Firma del dependiente de 18 años o más:

Fecha de hoy: (MM/DD/AAAA)



Similar:

Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconCómo solicitar
Solicitud de Massachusetts para la cobertura de salud y dental, y ayuda para pagar los costos
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconCommonwealth of Massachusetts
Solicitud de Massachusetts para la cobertura de salud y dental, y ayuda para pagar los costos—
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconSolicitud de determinación de la cobertura de medicamentos recetados de medicare
También puede solicitarnos una determinación de la cobertura por teléfono, llamando al
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconVida con devolucion
Prima desglosada: cobertura de vida uf 0,85, esta cobertura esta exenta del impuesto al valor agregado (iva)
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconNota de Prensa 18 de junio de 2012 Políticas adecuadas han permitido el aumento de la cobertura forestal en la República Dominicana
...
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconA. C. R. c/ Omint S. A. de Servicios
Ión de la ley partes derecho a la vida asociado clausulas predispuestas cobertura amparo contratos innominados contrato de adhesión...
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconRegimen contributivo
Todos los servicios ofrecidos por ars seNaSa están fundamentados en el Plan Dominicano de Servicios de Salud, el cual contiene los...
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconPara la cobertura de salud y dental, y ayuda para pagar los costos
MassHealth y ayudar a completar formularios por teléfono. Las personas sordas, con dificultad auditiva o con discapacidad del habla...
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconInstructivo concesiones de agua, superficiales y subterraneas
Paso 2: En la advertencia de seguridad, de clic en opciones y seleccione habilitar contenido
Sección A. Opciones de cobertura dental: Seleccione para quién es la cobertura iconClient certification form
Seleccione uno. También debe seleccionar entre las opciones de “raza” en la siguiente casilla


Descargar 46.42 Kb.
Ver original pdf