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Seccion II. Identificacion del empleador seccion III. Registro cotizaciones y aportes de indemnizacion

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SECCION I .- IDENTIFICACION DEL TRABAJADOR

SECCION II.-  IDENTIFICACION DEL EMPLEADOR

SECCION III.- 

REGISTRO COTIZACIONES Y APORTES DE INDEMNIZACION $

SECCION IV.-  ANTECEDENTES GENERALES

REMUNERACION IMPONIBLE $

COD.

1.- CONTRATACIONES

2.- RETIROS

3.- SUBSIDIOS

4.- PERMISO SIN GOCE DE SUELDO

5.- INCORPORACION EN EL LUGAR DE TRABAJO

PERIODO DE PAGO

MES

AÑO

SECCION V.- MOVIMIENTO PERSONAL

SECCION V.- MOVIMIENTO PERSONAL

F E C H A   D E   I N I C I O

F E C H A   D E   T E R M I N O

SUBSECCION III.- 1) FONDOS DE PENSIONES

SUBSECCION III.- 2) A.F.P.

APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO, Y NOMBRES

RAZON SOCIAL EMPLEADOR O APELLIDO PATERNO, APELLIDO MATERNO Y NOMBRES

DIRECCION: AVENIDA O CALLE , NUMERO, DPTO / OFICINA / LOCAL

CIUDAD

COT. OBLIG. Y COMISION AFP

1

2

3

4

5

6

56

57

60

7

8

10

V° B° RECEPCION Y CALCULO

V° B° Y TIMBRE CAJERO

FIRMA DEL EMPLEADOR O REPRESENTANTE LEGAL

FECHA DE PAGO

DECLARO BAJO JURAMENTO QUE LOS DATOS

CONSIGNADOS SON FIEL EXPRESION DE LA REALIDAD

SEGURO INVALID. Y SOBREV.

COTIZACION VOLUNTARIA

DEPOSITO EN CTA DE AHORRO

SUBTOTAL A PAGAR FONDO

+ RECARGO 20% INTERESES

+ COSTAS DE COBRANZA

TOTAL A PAGAR A.F.P. 56+57

+  REAJUSTE FONDO

9

+  INTERESES FONDO

DEPOSITO CONVENIDO

TOTAL A PAGAR FONDO

EFECTIVO

CHEQUE

EFECTIVO

CHEQUE

CHEQUE N°

BANCO

PLAZA

CHEQUE N°

BANCO

PLAZA

SECCION VI.- ANTECEDENTES SOBRE EL PAGO

FONDO DE PENSIONES

A.F.P.

APORTE INDEMNIZACION

REGION

T E L E F O N O

CODIGO ACTIVIDAD ECONOMICA

RUT

RUT

IMPORTANTE: Este formulario debe llenarse a mano con letra imprenta mayúsculas y lápiz pasta negro o azul,

según el ejemplo, o bien, a máquina. Ejemplo:

INSTITUCION DE PREVISION

A LA QUE PERTENECE:

N° DE SERIE DECLARACION

COMUNA

FOLIO

I.N.P.

PROVIDA

AFP

OTROS

Cotiza por: previred.com

DIA

DIA

MES

MES

AÑO

AÑO

RUT ENTIDAD PAGADORA DE SUBSIDIO

DIA

MES

AÑO

Planilla de pago trabajador de casa particular cotizaciones

previsionales A.F.P. - Indemnizaciones obligatorias

600 660 55 55

www.provida.cl

/afpprovida

Encuéntranos en:

@afp_provida

/providaafp

GIRAR CHEQUE NOMINATIVO A: FONDO DE PENSIONES PROVIDA

GIRAR CHEQUE NOMINATIVO A: A.F.P. PROVIDA S.A.

ORIGINAL: A.F

.P

.

P096N1013ED24P096N1013ED24



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