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Seguro de riesgos del trabajo aviso de accidente o enfermedad de trabajo y orden de atencion medica

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INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS

SEGURO DE RIESGOS DEL TRABAJO

AVISO DE ACCIDENTE O ENFERMEDAD DE 

TRABAJO Y ORDEN DE ATENCION MEDICA

Primer Apellido

Segundo Apellido

Nombre Completo

CASO NUMERO

Tipo de Identificación

Persona física

Cédula de Residencia

Pasaporte

Permiso Trabajo

Estado civil

Soltero

Divorciado

Otro

Casado

Viudo

Separado

Celibe

Identificación

Ocupación o actividad económica

Fecha de nacimiento

Día

/

Mes

/

Año

Nacionalidad

Sexo

Femenino

Masculino

Señor Patrono: Este documento constituye una declaración de que el evento ocurrió en tiempo y forma. Debe ser llenado con un solo tipo de letra, legible, sin 

borrones o tachones, ni cualquier alteración que permita dudar de la autenticidad del documento. Favor llenar TODOS los campos solicitados.

Provincia

Cantón

Distrito

Escolaridad

Sin grado

académico

Primaria

Secundaria

Universidad

Postgrado universitario

Dirección exacta

Calle

Avenida

Otras señas

Apartado

Teléfono Oficina

Teléfono Domicilio

Teléfono Celular

Correo Electrónico:

DATOS RELATIVOS A LA RELACION LABORAL

Número de Póliza:

Nombre del Patrono:

Dirección del Patrono:

Correo Electrónico:

Teléfono de Oficina:

Fax:

Forma de pago

Mensual

No Mensual

Jornada laboral

Diurna

Mixta

Nocturna

Fecha de ingreso a la empresa

Día

Mes

Año

Días laborados por semana

1      2      3      4       5       6      7

DATOS RELATIVOS AL ACCIDENTE

Lugar del accidente

Fecha en que suspende trabajo

Día

Mes

Año

El accidente ocurrió en:

Jornada Trabajo

Trayecto/casa

Trabajador falleció:

No

Fecha y hora del accidente

Día

Mes

Año

Hora

Descripción del accidente (Indicar que hacía, como ocurrió y cuales miembros se lesionó)

DATOS RELATIVOS A LA ENFERMEDAD LABORAL

Mencione los síntomas que presenta el trabajador (a)

Fecha en que recibió la PRIMERA atención médica por esos síntomas: 

Centro en que recibió la atención médica:

Nombre del Patrono o Representante Legal

Sello de la empresa

Número de Identificación

Firma

ESPACIO PARA USO DEL INS

Aceptado por:

Código de aceptación:

Forma de pago:

Salario diario promedio:

SELLO DE RECIBIDO

INSTITUTO NACIONAL DE SEGUROS 

Riesgos del Trabajo

ACUSE DE RECIBO DE RIESGO DEL TRABAJO OCURRIDO

El Patrono asegurado deberá dar aviso del Riesgo del Trabajo sucedido al Instituto Nacional de Seguros a más tardar dentro de los 8 días siguientes a la ocurrencia del 

riesgo  (artículo 214 del Código de Trabajo)

PATRONO:

DIRECCION:

Nombre del trabajador

Fecha de accidente

VER INSTRUCCIONES AL DORSO

INS-F-1000648    16.500/50    10/11    LA-711004-UL    G5/rsr


TRANSCRIPCIÓN DE LOS ARTICULOS 195, 201 Y ESTRACTO DEL 214 DE LA LEY DE RIESGOS DEL TRABAJO

MES Y AÑO

SALARIO DEVENGADO

DIAS PAGADOS

OBSERVACIONES

2. Si el trabajador no labora jornada completa, sirvase aclararlo indicando cual es su jornada:

1. Suministre los salarios brutos y los días efectivamente laborados, de las 3 planillas reportadas ante el Instituto antes del accidente. Si se presentan 

diferencias de un 50% entre un mes y otro, favor desglozar los diferentes rubros que se incluyen.

3. Si el trabajador es de nuevo ingreso indique la Sede donde presento la inclusión provisional.

4. Favor encerrar con un círculo el área del cuerpo según el diagrama, que se lesiona el trabajador en el accidente. Si son varias, amplie el espacio 

de observaciones.

5. Declaro que los nombres de las personas a continuación fueron testigos presenciales del evento.

Testigos presenciales del accidente

Dirección 

Teléfono

PATRONO O SU REPRESENTANTE 

(Firma y Sello)

OBSERVACIONES

SEÑOR PATRONO:

UTILICE NUESTRAS HERRAMIENTAS VIRTUALES, EL REPORTE MENSUAL DE PLANILLA ASÍ COMO ESTE AVISO PUEDE ENVIARLO 

DESDE SU OFICINA O CUALQUIER COMPUTADORA CON SOLO UNA CLAVE.

SOLICITELA YA, EN LA DIRECCIÓN, www.ins.cr.com

Art. 195 “Constituyen riesgos del trabajo, los accidentes y las enfermedades que ocurran a los trabajadores, con ocasión o por consecuencia del trabajo que 

desempeñen en forma subordinada y remunerada, así como la agravación o reagravación que resulte como consecuencia directa, inmediata e indudable de 

estos accidentes o enfermedades”.

Art. 201 “En beneficio de los trabajadores, declárese obligatorio, universal y forzoso el seguro contra riesgos del trabajador en todas las actividades laborales. 

El patrono que no asegure a los trabajadores, responderá ante éstos y el ente asegurador, por todas las prestaciones médico - sanitarias, rehabilitación y en 

dinero, que este Título señala, y que dicho ente asegurador haya otorgado”. 

Art 214 “Sin perjuicio de otras obligaciones que este Código impone en relación con los riesgos del trabajo, el patrono asegurado queda también obligado a: 

a) Indagar todos los detallles, circunstancias y testimonios, referentes a los riesgos del trabajo que ocurran a sus trabajadores y remitirlos al Instituto Nacional 

de Seguros. 

b) Denunciar al Instituto Nacional de Seguros, todo riesgo del trabajo que ocurra, dentro de los ocho días hábiles siguientes al acaecimiento.

c) Cooperar con el Instituto Nacional de Seguros, a solicitud de éste, en la obtención de toda clase de pruebas, detalles y pormenores que tengan relación 

directa o indirecta con el seguro y con el riesgo cubierto. 

         

 

    

       

                    



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