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Servicio de Impuestos Internos División de Derechos Civiles

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Servicio de Impuestos Internos 

División de Derechos Civiles 

 

 Equity, Diversity and Inclusion Operations  

1111 Constitution Avenue, NW  

Washington, DC 20224 

 

 

 

 

              Formulario de Querella 

 

El propósito de este formulario es ayudarlo a usted cuando presenta una querella de derechos 

civiles con el Departamento del Tesoro - Servicio de Impuestos Internos. No se requiere que 

utilice este formulario. Una carta con la información necesaria es suficiente para presentar una 

querella. 

 

Bajo ninguna circunstancia, el Servicio de Impuestos Internos tolerará la discriminación de parte 

de sus empleados, entidades subvencionadas, contratistas y/o subcontratistas. 

 

Toda persona que entienda que él/ella ha sido discriminado(a) en contra, en programas o 

actividades que se llevan a cabo por el Servicio de Impuestos Internos, puede presentar una 

querella por escrito o utilizar este formulario. Si necesita asistencia para completar este 

formulario, puede comunicarse con nosotros al (202) 317-6925. 

 

1.  Diga su nombre y dirección (escriba claramente):  

      Nombre:   _____________________________________________ 

      Dirección: _____________________________________________ 

                         _____________________________________________ 

 

     Teléfono:   Hogar: (______)_______________Trabajo o Celular:(_____)__________________ 

     Correo electrónico: _______________________________________________ 

 

2.  ¿Quién usted cree que discriminó en su contra? Proporcione la mayor información 

posible. 

 

Nombre Agencia o entidad: ____________________________________________ 

Dirección: __________________________________________________________ 

Teléfono: Hogar: (_____) ________________Trabajo o Celular: (_____)________________ 

 

 


 

3.  Por favor, indique a continuación la(s) base(s) en la(s) que usted cree que el(los) acto(s) 

discriminatorio(s) ocurrió o ocurrieron: 

_____Raza:__________________________________________________ 

_____Color:_________________________________________________ 

_____Origen nacional:_________________________________________ 

_____Género:_________________________________________________ 

_____Edad:_________________________________________________ 

_____Discapacidad:__________________________________________ 

_____Otros:________________________________________________ 

 

4.  ¿Cuál es el método preferido para que nos comuniquemos con usted acerca de esta 

querella? 

______Teléfono     Correo electrónico_____    Fax_____      Correo de EE.UU._____ 

 

5.  ¿Tiene necesidades especiales para que nos comuniquemos con usted acerca de esta 

querella? (Marque todas las que correspondan). 

             □Braille 

             □TDD/TTY 

             □Letra grande 

             □Correo electrónico 

             □Intérprete en lengua extranjera (especificar el idioma):__________________________ 

 

     6. Según usted recuerda, ¿en qué fecha(s) ocurrió la alegada discriminación? 

         __________________________________________________________________________ 

         __________________________________________________________________________ 

         __________________________________________________________________________ 

         __________________________________________________________________________ 

         __________________________________________________________________________ 

 

     7. Por lo general, las querellas de discriminación deben ser presentadas dentro de 180  

         días del alegado incidente. Si la fecha más reciente fue hace más de 180 días, usted puede  

         solicitar un relevo del requisito de presentación a tiempo. Si desea solicitar un relevo, por   

         favor explique por qué usted no pudo presentar su querella dentro de los 180 días del  

         alegado incidente. 

        __________________________________________________________________________ 

        __________________________________________________________________________ 

        __________________________________________________________________________ 

        __________________________________________________________________________ 


 

        __________________________________________________________________________ 

 

   8.  Por favor, explique con el mayor detalle posible, que sucedió, quien estuvo involucrado,  

        por qué cree que ocurrió y cómo fue discriminado. Si es posible, asegúrese de incluir una     

        explicación de cómo fue tratado de manera diferente de otras personas.  

        __________________________________________________________________________ 

        __________________________________________________________________________ 

        __________________________________________________________________________ 

        __________________________________________________________________________ 

        __________________________________________________________________________ 

 

  9.  Los empleados del IRS de los Talleres de Impuestos para Contribuyentes de Bajos Ingresos  

       (LITC, por sus siglas en inglés), y los voluntarios del Programa de Asistencia Voluntaria al  

       Contribuyente (VITA, por sus siglas en inglés), y el Programa de Asesoramiento Para las  

       Personas Mayores (TCE, por sus siglas en inglés), no pueden tomar represalias contra  

       cualquier persona que haya presentado un querella, testificado, ayudado o participado en  

       cualquier manera en cualquier investigación o procedimiento conforme a los estatutos,  

       órdenes ejecutivas y regulaciones que rigen los programas federales. Si cree que  

       un empleado del IRS o LITC, o un voluntario de VITA o TCE, ha tomado represalias contra  

       usted por presentar una querella por discriminación, por favor explique a continuación.  

       ___________________________________________________________________________ 

       ___________________________________________________________________________ 

       ___________________________________________________________________________ 

       ___________________________________________________________________________ 

       ___________________________________________________________________________ 

 

   10. ¿Tiene usted alguna otra información de sus denuncias que piensa es relevante para  

          nuestra investigación?  

       ___________________________________________________________________________ 

       ___________________________________________________________________________ 

       ___________________________________________________________________________ 

       ___________________________________________________________________________ 

       ___________________________________________________________________________ 

 

  11. ¿Qué remedio usted busca por la alegada discriminación? 

         __________________________________________________________________________ 

         __________________________________________________________________________ 

         __________________________________________________________________________ 


 

         __________________________________________________________________________ 

         __________________________________________________________________________ 

   Por favor firme y feche a continuación el Formulario de Querella. 

 

        _____________________________________          ________________________ 

       (Firma)    

 

 

 

 

       (Fecha) 

 

 Necesitamos también su consentimiento para divulgar su nombre, si es necesario, en el curso  

 de la investigación. Por favor, firme el Formulario de Consentimiento y envíe por correo   

 completados tanto el Formulario de Querella adjunto y el Formulario de Consentimiento, a la   

 siguiente dirección: 

   

                     Operations Director, Civil Rights Division 

                     

Internal Revenue Service 

                  1111 Constitution Avenue, NW 

                  Room 2413 

                  Washington, DC 20224 

 

 

¿Cómo se enteró de la División de Derechos Civiles del IRS

□ Búsqueda en Internet/Página Web del IRS   □Familiar/Amistad/Asociado    □Organización  

    religiosa/comunitaria 

□ Abogado/Organización Legal         □Empleador       □Gobierno federal/estatal/local 

□ Proveedor de cuidado de salud/Plan de Salud    □Conferencia/Folleto OCR   □Otro 

_____________________________________________________________________________  

 

La Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Código de los Estados Unidos 44 3501 et seq.) 

requiere que le informemos a usted que la información solicitada está siendo recopilada para 

asegurar que recibimos toda la información que se necesita para tramitar su querella después 

de ser aceptada. El propósito principal de este formulario es obtener información concerniente 

a su querella de derechos civiles. Nuestra autoridad legal para solicitar esta información es el 

Departamento de Justicia, Manual de Procedimientos de Investigación. La División de Derechos 

Civiles no divulgará el nombre u otra información de identificación sobre la persona querellante 

a no ser que la divulgación es necesaria para investigación o propósitos de cumplimiento y 

hemos obtenido un consentimiento firmado de autorización/exoneración de responsabilidad 

de esa persona O a menos que la divulgación de dicha información tanto es necesaria y 

permitida por consentimiento ausente, de conformidad con las disposiciones  de la Ley de 

Confidencialidad de Información de 1974 (Código de los Estados Unidos 5 

§552a), la Ley de 

Libertad de Información (Código de los Estados Unidos 5 §552) y/u otra ley federal. 

 

 



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