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DCO-215 (Rev. 2/2014) 

 

 

 

 

 

 

 

                Página 1 de 4 

Departamento de Servicios Humanos de Arkansas 

Solicitud para SNAP y TEA 

 

SI USTED NECESITA ESTA SOLICITUD EN LETRAS GRANDES

,

 

 

COMUNÍQUESE CON SU OFICINA 

DHS.

 

Si necesita este formulario en Español, llame al 1-800-482-8988 y pida la versión en Español. 

 

Nombre del cabeza del grupo familiar 

 

Fecha de 

nacimiento 

Teléfono del trabajo  

Dirección postal (Apartado de correos o 

calle, apartamento/predio n.º) 

Ciudad                 Estado       Código Zip       

Teléfono de casa o celular 

 

Dirección residencial (calle, 

apartamento/predio n.º) 

 

Ciudad                 Estado       Código Zip       

Dirección de correo electrónico                                                

 

 

¿Qué servicios está solicitando? Por favor use tinta azul o negra. 

 Programa de Asistencia Nutricional Suplementaria (Supplemental Nutrition Assistance Program, SNAP) 

 

¿Recibe actualmente los beneficios del programa SNAP?  

 SÍ  

 NO 

 

 

Si cree que su grupo familiar necesita beneficios SNAP inmediatamente, responda las preguntas en la 

página 2 de este formulario.  Si lo hace, podemos determinar si tiene derecho a recibir beneficios SNAP en 

un plazo de 7 días.

 

 

 

 

 Asistencia de empleo transitorio (TEA) para grupos familiares con menores de 18 años. 

 

¿Recibe actualmente beneficios del programa TEA?  

 SÍ  

 NO 

 

¿Tiene un menor de 18 años viviendo en su casa?  

 SÍ  

 NO 

 

1.  ¿Usted o alguien en su grupo familiar ha recibido asistencia en otro estado?   

 SÍ  

 NO 

Si respondió sí, marque todo lo que aplique. 

 SNAP 

 TEA

 

2.  ¿Tiene o ha tenido alguna vez una tarjeta de transferencia electrónica de beneficios 

(EBT) en Arkansas?   

 SÍ  

 NO

 

Si es así, ¿tiene la tarjeta en la actualidad?  

 SÍ  

 NO

 

3.  ¿Usted o algún miembro del grupo familiar han sido condenada o se ha declarado 

culpable o se declaró nolo contendere (no refutó las acusaciones) por un delito que 

incluya la manufactura o distribución de una sustancia controlada? 

 SÍ  

 NO

 

4.  ¿Le gustaría registrarse para votar? 

 SÍ  

 NO 

5. 

 

¿Preferiría una entrevista en persona o una entrevista por teléfono? 

 En persona 

 Teléfono

 

Si usted seleccionó una entrevista por teléfono, debe proporcionar un número de 

teléfono que funcione. Asegúrese de tener el servicio telefónico o minutos disponibles. 

_______________ 

 

Miembros del grupo familiar: 

Indique todas las personas que viven en su hogar, incluido usted.  Si es 

necesario, adjunte una hoja de papel adicional con los nombres adicionales.

 

 

 

Con mi firma, Yo autorizo al Departamento de Servicios Humanos (DHS) de Arkansas a obtener información de otras agencias estatales, 

instituciones financieras, empleadores, agencias federales y otras fuentes para verificar que mis afirmaciones son correctas.  Entiendo que 

si se encuentran discrepancias entre la información entregada por mí y aquella que poseen las fuentes indicadas arriba, el DHS podrá 

ponerse en contacto con otras fuentes para su verificación.  Entiendo que esta información puede afectar la elegibilidad de mi grupo 

familiar para recibir beneficios.  Yo certifico, bajo pena de perjurio, que la información que he entregado tal como aparece en este 

formulario es verdadera y completa a mi leal saber y entender. 

Número de la 

seguridad 

social 

Nombre completo  

(nombre, intermedio y apellido) 

Fecha de 

nacimiento 

Relación 

con usted 

¿Esta persona 

compra y 

prepara comidas 

separadamente? 

¿Es esta 

persona 

ciudadana de 

los Estados 

Unidos? 

 

 

 

 

 SÍ   

 NO 

 SÍ   

 NO 

 

 

 

 

 SÍ   

 NO 

 SÍ   

 NO 

 

 

 

 

 SÍ   

 NO 

 SÍ   

 NO 



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