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Sistema general de seguridad social en salud

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Te entiende. Te atiende

REPÚBLICA DE COLOMBIA

SISTEMA GENERAL DE SEGURIDAD SOCIAL EN SALUD

FORMULARIO ÚNICO DE AFILIACIÓN Y NOVEDADES A LA EPS

RÉGIMEN CONTRIBUTIVO

(Lea las instrucciones que se encuentran al 

respaldo antes de diligenciar este formato)

Distribución gratuita prohibida su venta

Esta solicitud está sujeta a estudio y no tendrá 

efectos hasta su aprobación

NIT: 900298372-9

I. Tipo de Tramite

0. Fecha de Radicación

II. Datos Cotizante

III. Información de Beneficiarios

III. Información de Beneficiarios

V. Información del empleador y/o entidad pensionadora

VI. Información del Trabajador Independiente o Contratista

IX. Indicaciones (Antes de firmar lea con atención escriba en el cuadro S (Si) o N (No), estos campos son de diligenciamiento obligatorio.)

VII. Declaraciones Juramentadas (diligencie sólo para hijos mayores de 18 años, padres, cónyuge, compañero(a) permanente)

VII. Observaciones y Anexos

A. Afiliación

A. Afiliación

1 .Tipo de Afiliación 

4. Nombres y Apellidos Completos

5. TD

13. Dirección de Residencia

18. Dirección donde Labora

20. Ciudad/Municipio

25. Correo Electrónico

50. TD

55. ARP

66. Vivienda

74. Condición de Estudiantes:

 Declaro bajo la 

gravedad de juramento que el (los) beneficiarios hijo(s) que 

se en lista(n) con nombre(s) y número(s) de identificación, 

se encuentra(n) dedicado exclusivamente a su labores como 

estudiante Decreto 1164. Art. 3 Parágrafo 1.

Universidad

•  Autorizo a esta EPS el envío de información por correo electrónico y al celular por mensaje de texto.

•  Declaro en calidad de cotizante que junto con el (los) beneficiario (s) reportado (s) no estamos a filiados a otra EPS.

•  Declaro que he sido informado(a) clara y concisamente a través de los medio informativos de esta EPS en todos los aspectos 

referentes al diligenciamiento de este formato, el proceso de adición de beneficiarios y tarifas de UPC.

Autorización Ley 1581 de 2013: Capital Salud EPS-S en virtud de la Ley 1581 de 2013 y su Decreto Reglamentario 1377 de 2013, a través de los cuales se desarrolla el derecho constitucional que tienen todas las personas a conocer, actualizar y rectificar las 

informaciones que se hayan recogido sobre ellas en bases de datos o archivos y los demás derechos, libertades y garantías constitucionales a que se refiere el artículo 15 de la Constitución Política; así como el derecho a la información consagrado en el artículo 20 de la 

misma, reitera la garantía de un manejo y tratamiento confidencial de toda la información suministrada por el afiliado, la cual no podrá ser revelada a ningún tercero, sin previa autorización y atendiendo siempre los principios y disposiciones contenidos en la norma.

                                                                                                                                 identificado con C.C. No.                                                                           En calidad de padre/madre/tutor legal de                                                                                                                                    

identificado con R.C/T.I/C.C/CE/ No.                                                 con domicilio en                                                                                                                 del Departamento                                                                       Municipio                                                                   

teléfonos de contacto                                             Celular                                                      y correo electrónico                                                                                                                                             .

Manifiesto de forma expresa que autorizo a Capital Salud EPS-S. para que acceda, recolecte, almacene, actualice y rectifique, los datos personales suministrados, a los cuales se les aplicará el tratamiento establecido en la Ley 1581 de 2013 y su Decreto Reglamentario 

1377 de 2013; adicionalmente autorizo a Capital Salud EPS-S. para que envíe a través de mi correo electrónico y/o teléfono celular, información correspondiente a autorizaciones y demás información relacionada con la garantía de la prestación del servicio.

ENTREGA CARTA DE DERECHOS Y DEBERES DEL AFILIADO Y DEL PACIENTE Y DE LA CARTA DE DESEMPEÑO POR EPS A LOS NUEVOS AFILIADOS

¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado del Paciente? 

SI 

NO

¿Previo al diligenciamiento del formulario de afiliación, la EPS le hizo entrega de la Carta de Desempeño donde se presenta de manera clara su puesto en el ranking? 

SI 

NO

¿Leyó el contenido de la Carta de Derechos y Deberes del afiliado y del paciente?  

SI 

NO

¿Leyó el contenido de la Carta de Desempeño de la EPS? 

SI 

NO

¿Si tuvo alguna duda sobre el contenido de la Información fue asesorado adecuadamente por la EPS? 

SI 

NO

                                                                               identificado con CC No.                                         . Manifiesto que de forma breve y 

voluntaria después que me fue leído el contenido del presente documento, consiento para que el señor(a)

Identificado con CC No.                                             Edad               , que reside en domicilio                                                    para 

que firme en mi nombre ante mi Imposibilidad de firmar, como testigo de entrega carta de derechos y deberes del paciente de la 

carta de desempeño por EPS.

Firma de Ruego

Todo niño que nazca quedará automáticamente como beneficiario de la Entidad promotora de Salud a la cual esté afiliada su madre de acuerdo a lo establecido en el artículo 163 parágrafo 2 de la ley 100 de 1993.

“Recuerde diligenciar el estado de salud al respaldo de esta página”

                                                                                                                    Identificado con CC No.                                                        . 

Manifiesto que de forma libre y voluntaria después que me fue leído el contenido del presente documento, se me realizó entrega de 

la carta de derechos y deberes del afiliado y del paciente y de la carta de desempeño por EPS.

Firma del afiliado

SI APLICA

Original EPS

•  Declaro que la EPS me entregó la carta de derechos del afiliado y del paciente y red de servicios me informó que cualquier 

actualización la puedo consultar en la página web de la EPS o en la central telefónica.

•  Declaro que en caso que se incumplan los pagos de UPC Adicional, esta EPS podrá declarar ¡subsistentes los plazos y 

cuotas que constituyen la mora y así mismo exigir el pago inmediato judicial o extrajudicialmente.

75. Dependencia econó-

mica:

 Bajo la gravedad de 

Juramento declaro que el (los) 

beneficiario(s) reportado(s) 

depende(n) económicamente de 

mí. Decreto 1703, Art. 3, Item 2.8

77. Declaración juramentada 

de Ingresos:

 Bajo la gravedad de 

juramento declaro que el monto total de 

mis ingresos y/o contratos, percibidos 

por la ejecución de la(s) labor(es) que 

desarrollo ascienden a:

la suma de: $

76  Convivencia:

 Bajo la gravedad de juramento, como cotizante declaro 

que convivo hace                meses con el (la) Sr.(a)

Identificado(a) con            Número                        expedida en

67. Posición

Ocupacional

68. Productor

Agropecuario

69. Actividad

Económica

70. AFP

71. ARP

56. AFP

57. Dirección Empresa

58. Ciudad Empresa/Departamento

59. Teléfono Empresa

52. DV

53. Nombre o Razón Social

54. Correo Electrónico

51. No. de Identificación

60. Fecha ingreso a la empresa

79. Observaciones:

80. Firma del Cotizante y Documento de Identidad 

81. Firma y Sello Empleador

82. Espacio exclusivo

para el funcionario de la EPS

86. Código del Asesor:

83. Validación para el 

funcionario de la EPS

84. Firma de digitación

85. Firma de 

digitalización

72. Ingreso base de cotización

73. Fecha ingreso a la empresa

Firma del Cotizante

78.

C.C.

61. Tipo salario

62. Cargo

63. Cód. Cargo

64. Ingreso base cotizante o mesada pensional 65. Número de afiliación al ISS 

(Diligencie sólo para pensionados ISS)

29.No. de Identificación

40. Dirección de Residencia

1. Cambio de tipo y número de documento de identidad

2. Corrección nombres y apellidos del afiliado.

3. Corrección fecha de nacimiento del afiliado

4. Cambio de fecha de afiliación.

5. Cambio de dirección de residencia.

6. Inclusión de beneficiarios.

7. Exclusión de beneficiarios.

8. Exclusión por muerte.

9. Cambio de IPS.

10. Interrupción de la afiliación por salida del país.

11. Activación de la interrupción por salida del país.

12. Incapacidad permanente beneficiario.

13. Retiro del trabajador Independiente por Incapacidad de pago.

14. Cambio de beneficiario amparado a beneficiario adicional.

15. Cambio de beneficiario adicional a beneficiario amparado.

16. Cambio de empleador.

17. Reingreso.

18. Concurrencia de empleadores.

19. Cambio de independiente a dependiente.

20. Cambio de dependiente a independiente.

21. Cambio de beneficiario a cotizante.

49. Tipo de Novedad

41. Barrio

43.Teléfono

44. Ciudad

Municipio

45. Departamento

46. Nombre IPS

47 Cód.  IPS

48 Clase de Afiliación Beneficiarios

30. Nombres y Apellidos Completos

33. Fecha de Nacimiento

35. EPS

Anterior

36.Cód.

EPS Anterior

37.UPC

28

TD.

B1

B1

B2

B2

B3

B3

B4

B4

26. EPS Anterior

27. Código EPS Anterior

21. Cód. Ciudad/Municipio

22. Departamento

23. Teléfono

24. Celular

19. Nivel Educativo

14. Municipio de residencia

15. Barrio

16. Estrato

17. Zona

6. No. de Identificación

7. Fecha de Nacimiento

8. Sexo

9. Estado Civil

10. Tipo de Discapacidad

11. Nombre IPS

12. Código lPS

Individual

Apellido 1

 Día

Mes

Año

Nuevo

Reingreso

Traslado

Beneficiario

 42. Zona

Beneficiario

31. Sexo

32.

Parentesco

34. Nivel Educativo

38. Tipo de Discapacidad

39. C. Cód. Novedad Benefic.

DÍA

MES

AÑO

Apellido 2

Nombre 1

Nombre 2

Nuevo

Colectiva

Reingreso

Traslado

2. Clase de Afiliación

3. Tipo de Cotizante

Adición

B. Novedad

B. Novedad

C. Movilidad

OFICINA DE COMUNICACIONES 2015

C34

D

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M

M

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A

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A

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