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Solicitud de alta en la sccalp

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Secretaría de la SCCALP

Sección de Cuidados Intensivos Pediátricos.

Hospital Universitario Central de Asturias.

Avda. de Roma s/n.

33011 Oviedo

secresccalp@gmail.com / www.sccalp.org

SOLICITUD DE ALTA COMO SOCIO
(Sigue en la página siguiente)

    1. Datos personales

Nombre*

     

Apellidos*

     

Fecha Nac.

     

Sexo

Varón Mujer

DNI

     


      1. País*

      1.      

      1. Dirección*

      1.      


Ciudad*

     

C. Postal*

     

Provincia*

     


Tfno.

     

Móvil

     

e-mail

     

No autorizo a que mis datos personales básicos (no profesionales) sean cedidos a otras asociaciones, empresas, organi-zaciones y colegios profesionales para informarme sobre cuestiones profesionales que la SCCALP considere de mi interés.

No autorizo a que mi número de móvil se utilice para el envío de comunicaciones SMS en convocatorias puntuales a actos, conferencias, eventos, etc. que la SCCALP considere de mi interés.

    1. Datos profesionales

        1. Especialidad*

Pediatría Cirugía Pediátrica Otras:      


Categoría*

MIR (año de inicio:     ) Especialista en activo Jubilado

Ámbito de trabajo principal

        1. Primaria Hospital Medicina Privada

Subespecialidad (si procede)

     


Centro de trabajo

     

        1. País

     

        1. Dirección

     


        1. Ciudad

     

      1. C. Postal

     

Provincia

     


        1. Tfno.

     

Extensión

     

Fax

     

e-mail

     



Los campos marcados con asterisco (*), así como todos los relacionados con la domiciliación bancaria (siguiente página), son obligatorios. Para una mejor comunicación con la SCCALP es aconsejable que rellene también el resto de los campos, incluyendo al menos una forma de contacto rápido, en especial su dirección de correo electrónico.

    1. Datos para domiciliación bancaria

Banco / Caja:      

Dirección sucursal:      

Código de Cuenta (IBAN) (incluya el código de control IBAN y los 20 dígitos de la cuenta)

IBAN

Entidad

Oficina

DC

Nº Cuenta

    

    

    

  

     


Muy señores míos: Les ruego que hasta nueva orden atiendan con cargo a mi cuenta los recibos de las cuotas anuales extendidos por la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria y Castilla y León.


En       , a    de       de 20  

Firma:


Nota: La cuota anual actual es de 50 €.



  1. Instrucciones para el alta de nuevos socios

Para la solicitud de socio numerario debe adjuntarse documento acreditativo de la condición de especialista en Pediatría o Cirugía Pediátrica. Los médicos residentes deberán adjuntar certificado de tal condición firmado por su Jefe de Servicio.

Es imprescindible que conste en el formulario la firma digital del interesado y que sea enviado por correo electrónico a la siguiente dirección: secresccalp@gmail.com.

Los derechos y deberes de los socios de la Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria y Castilla y León se encuentran recogidos en sus estatutos, disponibles en su página web (http://www.sccalp.org).

De conformidad con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter Personal, se informa que los datos personales facilitados por usted en el presente formulario, serán incorporados a un fichero titularidad de SOCIEDAD DE PEDIATRIA DE ASTURIAS, CANTABRIA Y CASTILLA LEON. SCCALP. cuya finalidad es el mantenimiento, gestión y prestación de los servicios solicitados a SOCIEDAD DE PEDIATRIA DE ASTURIAS, CANTABRIA Y CASTILLA LEON. SCCALP., así como el mantenimiento de comunicaciones de carácter informativo, tanto de esta Sociedad como de la Fundación Ernesto Sánchez Villares, a la cuál se podrán ceder sus datos. Por último, se le informa de que le asisten los derechos de acceso, modificación, oposición y cancelación, que podrá ejercitar mediante petición escrita gratuita dirigida a SOCIEDAD DE PEDIATRIA DE ASTURIAS, CANTABRIA Y CASTILLA LEON. SCCALP. UCI PEDIÁTRICA, HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS, AVDA. DE ROMA, S/N OVIEDO - 33011 (ASTURIAS), a la atención del Responsable del Tratamiento.

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